L'adhésion du patient au traitement

Le consentement du patient :

                       

Auteur:  CHOUKROUN Marc Gérald

RESUME :
Lack of cooperation is a basic problem in dental treatments. When a patient, asks to stop up the cure in emergency, how can the practitioner drive this behaviour to achieve the treatment ?
The author indicates conscients causes that interfer either  at the begining of the treatment or during the treatment. This causes have to be distinguished from inconscient causes, attached to the concepts of “ nocebo ” and “negative transfert ”.
Number of recents studies have proved the benefit of the relationship, not only between the practitioner and his patient but also about the influence of psycho-physiological factors concerning the biological competence of the body. We have to apply these results to our field.
 KEY WORDS :
COOPERATION/RELATIONSHIP PRATICTIONER-PATIENT/PLACEBO /TRANSFERT.

Lorsqu’un patient ne coopère pas au traitement, comment devons-nous réagir ?
La réponse réside dans l’analyse des causes.
La relation thérapeutique présente deux aspects : un phénomène conscient et un phénomène inconscient
Il existe des causes conscientes agissant soit au début du traitement soit en cours de traitement, et des causes inconscientes figurées par les concepts du nocebo et du transfert négatif.

Le praticien ne possède aucun pouvoir, mais il a le savoir du soin. C’est le patient qui possède le désir de guérir.

 MOTS CLES :
COOPERATION/RELATION PRATICIEN PATIENT/PLACEBO/TRANSFERT

 1- COMMENT SE MANIFESTE LE DESACCORD ? :

 Les échecs relationnels se manifestent par des signes non spécifiques et variés, mais doivent attirer 
  l’attention du praticien. Nous distinguons :
  Des effets directs :
       -Revendications diverses
       -Refus de fréquentation.
       -Inobservation des prescriptions
       -Discussion sur les honoraires

 Et des effets indirects :
       -Pertes, oublis.
       -Bris de prothèses amovibles ou fixes.
       -Somatisations : allergies, aphtoses, douleurs diverses, gingivites, glossodynies, réactions
         infectieuses…

 2- LES CAUSES :

Les causes de ces difficultés résident dans la relation thérapeutique. Elles peuvent être conscientes : ce sont des problèmes de coopération.

Le patient doit être interrogé :
-         Je vous sens inquiet…
-         Il y a quelque chose qui ne vous convient pas…
-         Est-ce que les soins répondent à ce que vous attendiez ?

Le patient répondra immédiatement à cette attitude compatissante, car en effet le contrat de soins ne lui convient pas, ou ne répond pas à sa demande, ou encore attend du praticien de régler certains détails pour se sentir en confiance.

« Mais c'est le médecin de condition libre qui soigne les hommes libres : il procède à un examen du mal depuis son début et le fait selon ce qu'exige la nature du désordre ; il entre en conversation avec le malade et avec ses amis, ainsi en même temps il apprend quelque chose ... » (PLATON)

 Parfois le patient ne sait pas lui-même que quelque chose le dérange, la cause est alors inconsciente. Il est inutile dans ces conditions d’apporter des corrections techniques au traitement ou à l’information, il s’agit d’un report d’angoisse, lié à la relation symbolique entre le praticien, le patient et le corps. Le concept de placebo et surtout son effet contraire explique parfaitement les réactions psychosomatiques. Le phénomène sous-jacent est le problème du transfert. La situation met en échec le désir de guérir.

 3-le refus conscient du traitement :

    3-1-causes liées au début du traitement :

        3-1-1-Causes liées au motif de consultation :

C'est la notion de “ chief complaint ”.
Exemple : le praticien fait le constat d'une DDM et pose l'indication d'extractions.
Or la demande du patient est liée à une proalvéolie supérieure et il ne fait pas le lien avec les extractions. Il n'acceptera donc pas un traitement qui ne répond pas son problème.

       3-1-2-causes liées à l'information :

Le patient refuse le traitement car les conditions n’ont pas été explicitées  par le praticien : il s'agit du devoir d'information établi par le consentement éclairé ( A.BERY-2-)

       3-1-3-causes liées à la communication :

a/ le langage :
 Le discours du praticien mal interprété, peut donner lieu à un désespoir. Comment s'étonner qu'il marque alors  son refus envers un traitement qui est sensé le menacer.
Exemple : “ si vous ne faites rien vous perdrez toutes vos dents. ”
 Ou encore : “ Nous allons avancer la mandibule ”.
Le patient comprend que le traitement va déformer son visage.
La communication verbale est soumise à la polysémie du langage : un mot engendre plusieurs significations possibles et ne se comprend que par ses références et son contexte

b/relation communiquante :
La plainte du malade est souvent ressentie comme une menace pour le thérapeute. Or elle ne fait qu’exprimer une peur ou un désaccord de la part du malade qui devrait être pris en considération pour être gérée et aboutir à un consentement éclairé.

Selon Bill MOYERS:
“ Un malade ne devrait pas être obligé d’obéir, il devrait pouvoir se plaindre, poser des questions et donner son opinion ”.
Or la relation thérapeutique telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui, ne permet pas ce rapport. C ‘est le malade lui-même qui censure cette attitude. Il a intériorisé des critère de pouvoir.
C’est pourquoi GORDON, engage les praticiens à établir “ un partenariat ”.

      3-1-4-Causes liées à l'environnement :
Déjà MONTESQUIEU dans “ L’ esprit des lois ” signalait qu'un individu ne peut se comprendre que dans son contexte social : “ comment peut-on être persan ? ”
E.GILLIERON parle de “ transaction ” entre le patient et le milieu, notamment dans les relations dynamiques qui existent entre un individu et sa famille.

      3-1-5-causes liées aux compétences :
 Alex KOPPER(10)étudie les plaintes déposées par les porteurs de prothèse adjointe  en Californie et dégage quatre facteurs d'influence :

              1-Compétence psychologique du patient.
Tous les patients ne peuvent pas être soignés de la même façon, leur personnalité intervient dans le traitement si leur personnalité est pathologique le traitement peut mener à  un échec.
              2-Compétence technique du patient:
Certaines anomalies sont difficiles à traiter. Certaines conditions physiques du patient peuvent poser des problèmes techniques :
Exemple : les allergies au nickel Cr.
              3-Compétence psychologique du praticien :
Les praticiens peuvent rencontrer certaines difficultés de par leurs personnalités :
exemple : certains praticiens éprouvent de la difficulté à soigner les ingénieurs
D'autres éprouvent des difficultés à soigner des enseignants.
             4-Compétence technique du praticien :
Le praticien est toujours limité par ses capacités techniques. Si le cas clinique se situe en dehors de ses limites, le praticien peut interpréter les difficultés par des problèmes relationnels. Il doit se poser la question de savoir  s'il s'agit  simplement de sa limite de compétence technique.

    3-2-causes intervenant an cours de traitement au traitement :

      3-2-1-L’information :
Le devoir d'information accompli au début du traitement est parfois négligé en cours de traitement comme si ce principe était acquis

Le praticien ayant un bon contact avec le patient oublie que chaque nouvel acte au cours du traitement implique de l’informer sur les risques et conséquences qui s'en suivent.

      3-2-2-La relation à l'environnement :
Au cours de plusieurs semaines ou mois de traitement, les conditions de vie évoluent régulièrement.
Le traitement peut alors interférer avec une situation de vie et produire une contrainte majeure pour le patient. C’est pour quoi l’accord donné par le patient en début de traitement, doit être revu et renégocié dans certains cas. Le patient doit toujours avoir la sensation que la démarche de soins résulte de son libre choix. Il s’agit de son corps.

      3-2-3-Ecoute des doléances : absence de coopération latente :
Ce n'est pas parce que le patient ne dit rien que tout va pour le mieux.
Lorsqu'il s'exprime, il est alors trop tard. Comme pour le chief complaint, il est important de demander à chaque consultation au patient s’il a quelque chose à signaler et lui rappeler que nous sommes là pour l'aider.

     3-2-4- causes liées à l’absence de participation :
Le patient subit le plus souvent le traitement de la façon la plus passive et avec soumission. Il n’est pas impliqué. Il ne lui reste plus de ce fait qu’à réagir aux inconvénients qu’il rencontre au gré du traitement. En impliquant le patient dans l’acte de soins, on lui permet de prendre une place plus favorable et d’assumer les difficultés :
KAVANAUGH, a comparé un groupe d’enfants souffrant de brûlures graves et ayant reçus les soins habituels, à un groupe d’enfants à qui on avait enseigné à changer leurs propres pansements. On a constaté que les patients ayant joué un rôle actif avaient nécessité moins de médications et souffert de moins de complications.

  4 – REFUS INCONSCIENT DU    TRAITEMENT :

    4-1-l’effet nocebo :

      4-1-1-QU’EST-CE QUE LE PLACEBO ?:
4-1-1-1- Définition (11):Le placebo se définit comme un médicament dont le principe actif est inexistant. Il s’agit d’une composition neutre, tel un composé lacté ou un liquide physiologique qui joue le rôle d’un leurre. Il imite le vrai médicament par son aspect, par les conditions de prescription. Son rayon d’application est étendu à toutes les maladies, de la grippe à l’hypertension artérielle. Aujourd’hui aucune drogue ne peut prétendre à sa reconnaissance sans être comparée à un placebo.

Il figure ainsi l’un des mythes fondateurs de la médecine : la panacée, de pan: toutes et akaia: le médicament. Autrement dit celui qui guérit toutes les maladies.

       4-1-2- LES DIFFERENTS TYPES DE PLACEBO :

            4-1-2-1- Le placebo pur:
 il s’agit d’un médicament parfaitement neutre. son efficacité à été évaluée par une étude de BEECHER(11) sur 1082 patients. Les symptômes étudiés sont des douleurs variées en causes et en localisations. Les placebos sont des solutions salines ou des comprimés de lactose. Leur efficacité est mesurée dans 35,2% des cas. La plupart des études effectuées sont en effet de cet ordre: environ 30 % en moyenne.
             4-1-2-2- Le placebo impur:
Ce sont des médicaments qui possèdent un principe actif mais dont l’effet placebo augmente l’efficacité. D’une manière générale tous les médicaments peuvent être des placebos impurs.
             4-1-2-3- Le nocebo :
Il s’agit de l’effet inverse. Un médicament peut faire échouer un traitement. L’effet nocebo peut inhiber l’action d’un anesthésique et déclencher des réactions secondaires. C’est aussi la puissance du placebo de  présenter les mêmes effets secondaires que les principes actifs.

       4-1-3- BASES RELATIONNELLES DU PLACEBO:

            4-1-3-1- L’information:
 En 1964 EGBERT(11) constitue deux groupes d’expérience pour étudier les suites postopératoires en chirurgie gastrique. Le premier groupe n’est pas informé sur les aléas et suites de l’intervention.
Le deuxième groupe est précisément informé sur les suites de l’intervention.
Il constate que le deuxième groupe présente  des suites moins complexes et que les malades sortent  deux jours plus tôt de l’hôpital que ceux du premier groupe. Les prescriptions médicamenteuses ont ainsi joué différemment.

             4-1-3-2- La participation:
VISINVENER, VOLCIPELLI et SOLIGMAN en 1982(11), établissent l’expérience suivante : Ils inoculent une tumeur ( Sarcome 256 de WALKER ) à trois groupes de rats de même lignée. Le groupe témoin est simplement placé dans une cage.
 Les deux autres groupes reçoivent une décharge électrique. Le troisième groupe cependant possède un levier qui lui permet d’interrompre la décharge ainsi que celle du deuxième groupe. Autrement dit le deuxième groupe est passif, tant dans le développement de la tumeur que dans le traumatisme électrique. On constate les résultats suivants:
 Le premier groupe est atteint à 54% par l’affection, le deuxième groupe à 63% tandis que le troisième groupe est touché à 27%.
Il semble donc que l’attitude active même indépendante de la maladie ait une action de stimulation des systèmes de défense.
Cette observation rejoint celle qui est maintenant connue à propos des cancers du sein. Il est montré que les femmes qui réagissent avec courage et pugnacité guérissent plus que celles qui dépriment à l’annonce de la maladie.

            4-1-3-3- La conviction:
Le médecin par sa personnalité, son regard, son langage approprié persuade le malade sur la certitude de son diagnostic et du bienfait du traitement qui s‘en suit. l’expérience clinique améliore bien souvent cette conviction. Mais cette foi est d’autant plus transférable qu’elle est intériorisé chez le praticien. BRUNO MOURIER (11)exprime cette idée avec beaucoup d’humour mais en même temps avec évidence : “ On est d’autant plus placebo inducteur, que l’on ne sait pas que l’on est inducteur ”. Les tricheurs sont donc moins efficaces. Il s’agit d’une intime conviction. Ainsi en prescrivant volontairement un placebo, le médecin s’appauvrit en effet placebo.
L’effet inverse existe aussi et explique une partie de l’effet nocebo. Après une longue pratique devenue trop lassante, après certains insuccès, ou tout simplement en période dépressive, le médecin peut induire un effet négatif dans son traitement.
Ce problème de la conviction met en exergue le phénomène de la suggestion. Considérablement utilisé dans la pratique de l’hypnose, la suggestion est l’exercice d’un pouvoir sur le malade. Celui-ci en accepte d’autant mieux la relation qu’il désire guérir, ce qui n’est pas le cas de tous les malades.

             4-1-3-4- Le conditionnement :
L’effet placebo semble issu d’une expérience primaire. La souffrance du petit enfant subissant la détresse de la faim n’est calmée que par la présence de la mère et l’alimentation.  L’absorption du médicament pourrait répondre à ce schème psycho-physiologique qui sera créé dès la première maladie: souffrance-traitement-apaisement.
Cette première expérience médicale serait l’expérience secondaire porteuse d’un conditionnement renforcé à chaque maladie.
De même l’effet nocebo trouve sa cause dans des expériences négatives de type :
 souffrance-traitement-malaise.
Un médicament précis peut trouver son expression dans ce schème et ne plus avoir aucun effet en cas d’échec. Par exemple nous connaissons le fonctionnement particulier du V grippal : période invasive - amélioration - aggravation - résolution.
Si le médicament agit dans la deuxième phase, il sera suivit de l’effet thérapeutique inverse et peut-être complètement rejeté par le malade. La grippe suivante, même correctement prescrit il peut ne plus être actif.

      4-1-4-CONCLUSIONS

 Le placebo impur est le produit avec lequel nous travaillons régulièrement. Son efficacité dépend donc de cette science du placebo et notamment de la relation médecin-malade. Or bien que les praticiens soient conscients de l’importance de cette relation, il semble aujourd’hui que cette relation soit minimisée en regard du réductionnisme occasionné par la technologie thérapeutique.
Le nocebo est une réalité quotidienne souvent ignorée car il est pollué par la confiance aveugle que nous accordons à la technologie médicale. Toute difficulté ou tout échec dans le traitement est expliqué par un échec technique. Pourtant le nocebo peut expliquer une large partie de ces difficultés.
 Toutes les doléances du patient concernant notre traitement peuvent être considérées comme des effets nocebo. Ils peuvent être purs : douleur sans fondement associé à un appareillage, mais le plus souvent ils sont impurs et s’appuient sur un élément objectif : crochet irritant ou blessant, intervention chirurgicale, réaction à la pose d’une prothèse, réaction à un médicament.
Ces difficultés doivent bien entendu être résolues selon les règles de notre art. Cependant nous pouvons les considérer comme le signal d’un processus psychologique qui agit négativement. Cette démarche est d’autant plus impérative que  les doléances se répètent ou s’expriment de façon dramatique.
Comme nous l’avons vu l’effet nocebo peut résulter d’un manque d’information, non pas dans le sens d’un apport intellectuel, mais dans le sens ou informer rassure.
Il peut résulter également d’une position trop soumise du patient, qui se vit comme un victime. Il faut alors rendre le patient actif en l’interrogeant sur ses sensations, ses impressions, ses attentes, ses doutes. Le simple fait de le laisser s’exprimer, modifie sa potion dans l’acte thérapeutique.
Enfin le manque de condition du praticien sera très vite perçu par le patient. Ce manque d’assurance génère une insécurité. C’est pourquoi nous conseillons de reporter un soin, afin que le praticien se donne un temps de réflexion et n’agisse qu’avec certitude.

   4-2-LE TRANSFERT NEGATIF :
                 Il s’agit de la base psychologique de la relation médecin-malade. BALINT a montré comment certaines maladies étaient entretenues par le médecin lui-même.
Il existe donc des paramètres sous-jacents à la relation médecin-malade qui fonctionnent de façon aussi importante que la technologie médicale elle-même.
Ce mécanisme d’identification est probablement génétique et puissant comme en témoignent les observations de K. LORENZ sur les oies ( phénomène d’  “ empreinte ”). Celles-ci suivent après leur naissance l’être qui a été le premier visible : l’éthologiste et qu’elles identifient à leur mère.
Ces « Imagos », ne sont pas liés aux personnes réelles de notre enfance, elles se projettent soit consciemment soit inconsciemment sur des personnages que nous assimilons à des parents. Ceci s’appelle le transfert.
Face au chirurgien dentiste, l’enfant et l’adulte se conduisent comme s’ils avaient  leur père ou leur mère devant eux.
Les patients coopèrent pour lui faire plaisir. Cette attitude positive du patient doit être sollicitée car le plus étonnant est que le corps suit cette mécanique psychique : le patient peut en effet guérir pour faire plaisir au praticien. De même qu’à l’école les meilleurs progrès des élèves répondent au ‘faire plaisir à la maîtresse’ et que l’intelligence suit cette dynamique.
Dans le transfert positif, le patient est en relation avec le parent protecteur. Sa présence le rassure et lui permet de s’engager au delà de ses peurs. Il aime le praticien et désire lui plaire.
Il va donc mettre en œuvre un comportement positif. Il écoute ses conseils et fait le traitement pour lui faire plaisir. Pour le praticien  il s’agit d’une relation gratifiante, relation dont il retire ses succès.
Dans le transfert négatif, le patient projette ses peurs et rend le praticien responsable de ses difficultés. Cela se traduit par un comportement revendicateur, le patient se méfie et s’oppose aux conseils du praticien. Il est souvent provocateur pour engendrer une réaction agressive du praticien. Il peut même souffrir pour attirer l’attention. Le patient peut ainsi se convaincre que c’est bien l’autre qui est source de la menace.
Ainsi nous reconnaîtrons dans le transfert négatif les comportements les plus problématiques de nos patients.
L’attitude habituelle qui consiste à perdre patience et à se fâcher  fait évoluer le patient dans le processus ultime du transfert négatif: le point de rupture. Celui-ci correspond dans les fantasmes infantiles à l’angoisse d’abandon.
Le praticien doit comprendre qu’il ne s’agit pas de lui, mais de la projection d’une autre scène et d’un autre personnage. C’est pourquoi, il doit engager un entretien avec son patient en lui posant des questions, jusqu’à ce que le patient raconte la scène qui est la cause de ce transfert négatif. Cet entretien peut prendre quinze à vingt minutes, mais elle permet d’économiser beaucoup de temps, d’argent et d’insatisfactions.

CONCLUSIONS:

 L’analyse des facteurs d’échec, nous permet de mieux comprendre ce qui apparaît comme les bases du consentement éclairé.

Mis à part le confort technique, que la coopération apporte dans le traitement, la qualité de la relation déclenche un phénomène incontrôlé et pourtant extrêmement puissant : le transfert positif, support du désir de guérir.

bibliographie

1 /BALINT .M.
Le médecin, son malade, et la maladie
 Traduction de VALABREGA J.P
ED : PAYOT 1967

2/BERRY A. :
Le contrat de soins
ED . : S.I.D. 187P .- 1997

 3/BOURASSA M. :
Dentisterie comportementale
Méridien ED. FRISON ROCHE  415 P. - 1998

 4/CHOUKROUN M.G. :
Abrégé de psychologie à l’usage des praticiens
ED S.I.D. PARIS 231 P . 1997

 La mise en acte du traitement
ED S.I.D  PARIS  210 P. 2004

 5/GILLIERON E. :
Relation médecin-malade-milieu et théorie de la communication
Psychologie Médicale  Avr 1978 Tome 10, N° 4 - PP 751-757

6/GORDON T. et EDWARDS S. :
Communiquer avec ses patients
Les Editions Logiques ED. LE JOUR  315P. - 1997

7/KOPPER .A. :
Why dentur fail
Dent. Clin. of  N. Am. 
Nov.1954 - PP. 721 – 734

 8/LEMOINE P. :
Le mystère du Placebo
ED. : ODILE JACOB  236 P.- 1996

 9/SIEGEL Bernie S. :
L’amour, la médecine et les miracles
New Age  ED : J’ai lu  312P.- 1990

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