.                 comptes rendus de la journéescientifique du 28/09/2001

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

Dr J Gitani (Anatomie et physiologie de l'ATM ; Techniques d'imageries ; Troubles Crânio-Mandibulaires ; Prise  en charge ; techniques chirurgicales ; Rôle du dentiste généraliste dans la gestion des troubles Crânio-Mandibulaires.

J Collet LSD-LSO Critères de l’occlusion fonctionnelle statique et dynamique ; Les différents composants ;
Gestion journalière de l’occlusion  finalité en omnipratique.

A Mathieu LSD Apport d’une bonne gestion comptable au cabinet dentaire.
Avantages société dentaire / personne physique

B Loir LSD-LSParo  Critères de conservation dentaire en omnipratique

DR J. Mouhyi  Nouvelles techniques  de restaurations prothétiques;Inlay-onlays  céramiques
, facettes, bridges collés

Sam Aryanpour Critères de réussite de traitements endodontiques ; Revue de traitements réalisés et taux de réussite.Cas cliniques et questionnaire pratique de cas à traiter

Dr Linglet Compréhension nouvelle des fonctions, dysfonctions et traitement de l’appareil manducateur. Relation Posture-ATM-Muscles-occlusion ; Apport de la kinésiologie en dentisterie.

DR M. DAUNE  Réanimation au cabinet dentaire

 

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Dr J. Gitani

En présentant l’anatomie et la physiologie de l’ATM ainsi que les moyens d’investigation et de traitement de ses pathologies, le Dr Gitani a fait un exposé très clair et très profitable dans un domaine qui est parfois sous-évalué dans la pratique quotidienne.
Tout d’abord, l’ATM normal au repos : parmi les diverses structures, quelques particularités qu’il faut avoir en tête pour comprendre les symptômes des dysfonctionnements.

-    Le ménisque ou disque articulaire : histologiquement, il s’agit d’un tendon, et recevrait l’insertion d’un chef du ptérygoïdien externe (controversé). Il occupe une place spécifique entre le condyle de la mandibule et l’os temporal. Lors de l’ouverture, le ménisque est déplacé par le mouvement du condyle et pas par l’action directe d’un muscle.

-     Le ligament postérieur très vascularisé et innervé.

-     Le ligament externe qui limite le recul.

-     Le ligament interne qui limite la protrusion.

 On peut observer deux compartiments séparés anatomiquement (il peut exister des perforations pathologiques). Le compartiment inférieur où se font les mouvements de charnière(condyle –ménisque) et le compartiment supérieur avec les mouvements de translation (cavité glénoïde - condyle). Au repos, le condyle est dans la position la plus haute et la plus en avant.

Diagnostic :
Les troubles peuvent avoir une origine articulaire ou musculaire ou encore résulter d’une combinaison des deux. Cette dualité explique les difficultés de diagnostic. Les douleurs rapportées peuvent être une indication ainsi que la palpation, l’auscultation (stéthoscope) et l’observation des anomalies du mouvement. On aura recours à des moyens exploratoires tels l’IRM ou imagerie par résonance magnétique qui permet de bien observer le ménisque, la vascularisation du condyle (nécrose aseptique) ou les épanchements liquidiens. Le scanner donne une bonne image des structures osseuses (arthrose).

Diagnostic différentiel :

Symptomes de troubles d’o. articulaire

Symptomes de troubles d’o.musculaire
Douleur pré-auriculaire idem
Céphalée idem
Limitation à l’ouverture idem 
Bruit articulaire disparition en latéralité (m. ptérygoïdien externe)
Plutôt le soir    le matin

 Les tests de mouvements contre résistance peuvent faire apparaître des douleurs d’origine musculaire. On peut aussi avoir recours aux anesthésies diagnostiques. Les tests de provocation enfin : en interposant un obstacle au niveau des molaires d’un côté, on surcharge l’articulation controlatérale ou la musculature ipsolatérale.

 Pathologie :
Plusieurs types de traumatisme peuvent provoquer des dérangements internes: macro-traumatisme consécutif à un choc violent (coup de poing, chute sur le menton), micro-traumatisme (bruxisme, surcharge répétée), trouble occlusal ou encore troubles de croissance (absence de molaires). En général, le patient consulte un O.R.L. pour des douleurs pré-auriculaires. La symptomatologie est complexe, mastication difficile, dimension verticale diminuée, bruits articulaire (crépitements).
Déplacement méniscal non réductible: il y a étirement voire déchirement du ligament postérieur et douleur puisque celui-ci est innervé. A l’IRM, on voit clairement que le ménisque reste devant le condyle durant les mouvements d’ouverture et de fermeture. Un décalage latéral ipsolatéral à la lésion se marque à l’ouverture. Le traitement, par arthroscopie, consistera en un repositionnement du ménisque par myotomie du ptérygoïdien externe.
Déplacement méniscal réductible : le ménisque passe devant le condyle à l’ouverture et reprend sa place à la fermeture. En général un déplacement en latéralité en début d’ouverture et un click tardif signent ce type de problème. Ici aussi, l’IRM est un excellent moyen d’objectiver la lésion.
Adhérences : le ménisque reste collé à l’éminence du temporal dans la cavité glénoïde. Il s’agit d’une lésion d’origine cicatricielle qui se traduit par une diminution de la mobilité au niveau de l’étage inférieur.
Les déplacements complexes, sub-luxation, luxation et hyper mobilité.

Traitement

Phase I : traitement réversible destiné à soulager la douleur : repos articulaire, anti-inflammatoires, gouttière occlusale, kiné et thérapie comportementale.

Phase II : traitement irréversible : prothèse, meulages, orthodontie et chirurgie (arthroscopie et arthrotomie).

L’arthroscopie, qui consiste en l’introduction dans l’articulation d’une caméra et d’autres instruments (micro-moteur, canule d’aspiration) peut être diagnostique (inspection de la membrane synoviale, du cartilage articulaire et des ligaments) ou chirurgicale (lavage articulaire, rupture des adhésions, surfaçage).

L’arthrotomie, à ciel ouvert, permet de traiter les ankyloses ou d’attacher le ménisque à la tête condylienne.

 Le choix du traitement se fait quand il y a plaintes ou douleur. En réalité, 50 à 70% de la population présente une anomalie asymptomatique de l’ATM. L’IRM est un excellent moyen d’aider la prise de décision chirurgicale mais il ne faut pas s’attendre à une guérison complète, on parvient tout au plus à réduire les symptômes gênants.

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LES CRITERES DE l’OCCLUSION FONCTIONNELLE

COLLET J.

 Il importe tout d’abord de bien distinguer la notion d’occlusion “ parfaite ” des gnathologistes de celle d’occlusion “ fonctionnelle ”.

Les critères de l’occlusion parfaite sont :
- des contacts dento-dentaires tripodiques
- la relation centrée correspond à la position d’intercuspidation maximale
- un guide antérieur parfait
- une disclusion canine

Il est clair que si l’on considère ces critères comme étant la norme à atteindre, il faut traiter toute la population.
Examinons donc les critères plus réalistes de l’occlusion “ fonctionnelle ” :
Il faut que la fonction soit possible sans apparition de pathologie, pour cela :
- des contacts dento-dentaires cuspides-fosses
- le long centric
- un guide antérieur fonctionnel
- une protection canine ou de groupe ou équilibrée complète
En occlusion statique, il y a lieu de distinguer deux groupes de cuspides :
1. les cuspides SUPPORT (anciennement “ primaires ”) qui maintiennent la dimension verticale d’occlusion et qui se subdivisent en trois groupes :
- groupe I : les cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires inférieures
- groupe II : les incisives et canines inférieures
- groupe III : les cuspides palatines des prémolaires et molaires supérieures
2. Les cuspides GUIDES (anciennement “ secondaires ”)
En occlusion dynamique
Il faut que le guide antérieur (résultant du surplomb ou overjet et de recouvrement ou overbite) soit égal ou supérieur à la pente condylienne.

Note importante en ce qui concerne les retouches :
La règle générale est de ne pas retoucher les cuspides des groupes I, II et III (sauf à vouloir modifier la dimension verticale d’occlusion), mais de retoucher plutôt les cuspides guides et les fosses.

Il faut bien distinguer la PREMATURITE, qui est un contact en position d’intercuspidation maximale (occlusion statique) et l’INTERFERENCE qui résulte d’un contact en occlusion dynamique.

Voici les 6 clés de l’occlusion selon ANDREWS(critères auxquels devraient satisfaire un traitement orthodontique)

- Classe I molaire (ou classe I canine)
- tip (position permettant d’assurer la fonction de guide antérieur)
- torque
- l’absence de rotation
- des points de contacts alignés
- une courbe de Spee plate pour éviter des interférences en protrusion
Et au-delà de ces considérations techniques, il faut surtout savoir que la fonction est souvent synonyme d’esthétique.

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Apport d'une bonne gestion comptable au cabinet dentaire

A. Mathieu

 Que demande t'on à un comptable? Qu'il soit précis et ordonné...

Le dentiste qu'il le veule ou non, qu'il délègue ou non sa comptabilité, se doit de l'être également dans ses documents comptables, à commencer par les attestations de soins et le livre-journal qui, rappelons-le, est obligatoire. C'est le message d'Alain Mathieu qui met en garde l'auditoire sur une mauvaise tenue des comptes, sur les documents brouillons ou mal justifiés qui auront comme conséquences d'agacer le contrôleur qui risque tout simplement de rejeter la comptabilité présentée.
Outre le livre journal, il est utile de présenter les frais professionnels sous l'aspect de tableau comptable inspiré des rubriques proposées par l'administration fiscale. Cette méthode permettra d'avoir une vue d'ensemble sur les dépenses, de compartimenter les types de frais et de retrouver plus rapidement une facture réclamée.
Quant au passage en société, Alain Mathieu précise qu'il ne s'agit pas d'un simple jeu et que cette étape doit rester une décision  mûrement réfléchie et éclairée par des conseillers compétents. L'objectif principal qui peut pousser le dentiste à passer en société est bien sûr, la raison fiscale. Si celle-ci apporte donc des avantages, elle entraîne aussi son lot d'inconvénients tels que complexité de la comptabilité, frais administratifs supplémentaires, et bon vouloir du politique dont les formes actuelles dépendent entièrement.
On estime qu'au-delà du seuil de 2 mio/an net , le passage en société peut être envisagé. Parmi les avantages, retenons encore la possibilité de répartir les revenus nets dans plusieurs tiroirs: rémunération propre, mise en réserve, pension, rémunération de capital (plafonné), loyer (limité au revenu cadastral), ...
Enfin, les aspects de fin d'activité doivent être pris en compte, remise du cabinet, plus-value, ...
Si le sujet de la société peut paraître ardu à plus d'un, on le comprendra aisément. Cependant, l'aspect "compta" trouve sa place dans une journée axée sur l'aspect pluridisciplinaire surtout au vu de certaines cruelles méconnaissances de la part de l'auditoire sur des questions simples mais fondamentales. Ceci révèle sans doute la trop grande naïveté de bon nombre de confrères face à la rigueur du système fiscal et le manque de préparation universitaire dans ce domaine.

4 points clés pour le dentiste en société

1 Veiller à établir des statuts clairs et précis
2 Eviter les confusions de patrimoine
3 Connaître les règles et les droits
4 Se méfier des apports fictifs récupérés

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Critères de conservation dentaire en parodontologie

Bernard Loir, Parodontologue exclusif

 On le sait déjà, la maladie parodontale sera la pathologie buccale des prochaines décennies. Les traitements actuels ne règlent pas tous les cas et sur le long terme, tant les omnipraticiens  que les parodontologues avertis doivent encore se résoudre à choisir l'option "davier". Quand, comment et pourquoi sont les trois questions auxquelles Bernard Loir a répondu tout au long de son exposé illustré de nombreux cas et pronostics.
Pour entrer dans son sujet, Bernard Loir rappelle qu'avant de se lancer dans des traitements parodontaux , il est nécessaire d'évaluer le type de patient que nous avons au fauteuil et surtout son état de santé. Certaines maladies systémiques sont des contre-indications aux traitements mais peut l'être aussi, la manière dont le patient va percevoir nos soins et comment il va s'y soumettre.
Les aspects financiers conditionneront également les traitements et quand ceux-ci sont mauvais, la tendance à l'extraction augmente.
Avant de maîtriser les soins il est nécessaire de bien connaître le terrain : le patient, sa motivation à l'hygiène et son environnement.
Les étapes en parodontologie.
1 Discussion avec le patient; doléance et examen complet: poches, radiographies, ..
2 Proposition, laisser le patient choisir parmi les différentes options: consentement.
3 Soins non chirurgicaux-Contrôle de l'hygiène
4 Soins chirurgicaux, si nécessaires
5 Réhabilitation

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Nouvelles techniques de restaurations prothétiques

Dr J Mouhyi

 Notre orateur maîtrise les techniques modernes de restaurations prothétiques et on le remarque dès les premières présentations. Cependant, loin de vouloir en imposer par des cas ambitieux et donc coûteux et peu fréquents, le Dr Mouhyi a tenu des propos axés sur la pratique quotidienne visant à décomplexer l'omnipraticien par rapport aux techniques des facettes, all-ceram, inlays qui restent pour certains un domaine où timorés, ils ne s'aventurent guère.

 Les facettes céramiques sont présentées comme une alternative aux cas réfractaires au blanchiment (tétracyclines, coloration de la dentine), mais aussi comme solution aux cas de fermeture de diastèmes, fractures coronaires partielles qui évitent alors un sacrifice dentaire plus important par réhabilitation par couronne céramo-métallique. La réalisation d'une facette reste simple, plus facile qu'une couronne, et le résultat est fiable pour autant qu'on prenne garde à  limiter sa préparation aux zones accessibles, à englober le bord incisif (si l'occlusion le permet), et que l'on fasse  confiance aux produits de collage...

 Les astuces de Mouhyi...

-Placement de la facette: batônnets Vivastick
-Collage: Panavia ou Superbond.
-Elimination des excès de ciment: au pinceau gorgé d'adhésif: améliore l'étanchéité.
-Polymérisation: 5 secondes puis élimination des excès, utilisation de 2 lampes durant 60 sec (1 en palatin et 1 en vestibulaire) pour égaliser la rétraction de prise.
-Finition: strip et fil de soie.

 Le Dr Mouhyi enchaîne son exposé par les inlays. Même credo que pour les facettes: rester simple et dédiaboliser ce type de restaurations. Attention cependant aux cas de bruxisme, à préserver de l'émail marginal pour l'adhésion, aux grands délabrements laissant des parois fragiles et aux dents dévitalisées. Enfin, l'orateur termine son exposé par la présentation du système Procera, façonnage de couronne et bridge All-Ceram, assisté par ordinateur de chez Nobel Biocare.

S'il fallait, et vous l'aurez déjà saisi, retenir une seul message du Dr Mouhyi, il serait celui de faire confiance aux produits de collage qui permettent actuellement de réaliser ce que parfois nous considérons comme trop délicat: osons! surtout quand il s'agit d'éviter le sacrifice des tissus dentaires ou de pousser nos patients vers des solutions plus lourdes de conséquences.

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Critères de réussite des traitements endodontiques

Sam Aryanpour Assistant Spécialiste UCL

 Une des caractéristiques des endodontistes rencontrés dernièrement, valable également pour les grosses pointures, est sans conteste, leur modestie  par rapport à leur propre traitement. Sam Aryanpour n'a pas fait exception à la règle et s'il a su nous convaincre que la réussite en endo n'est que le fruit de rigueur et de logique, il précise qu'il y a aussi des impondérables face auxquels notre bon sens clinique et notre humilité doivent rester de mise. Tout son exposé s'articule autour des deux grands principes de l'endodontie et il s'y réfère régulièrement tout au long des cas présentés, réussis ou non: éliminer le terrain bactérien et empêcher la recolonisation de l'espace canalaire; judicieuse combinaison et but à atteindre pour garantir au maximum la pérennité des traitements.
La recette, la voici: digue en place, respect de l'anatomie canalaire, irrigation généreuse à l'hypochlorite (5%) ou à la chlorhexidine,  scellement étanche des canaux  et ... obturation coronaire parfaite. On ne saurait que trop rappeler que bon nombre d'échecs en endo proviennent d'une mauvaise herméticité coronaire. S'il se définit comme un endodontiste animé par les méthodes classiques, Aryanpour n'hésite pas à vanter les mérites des localisateurs d'apex qui sont désormais arrivés à maturité et donnent des résultats très fiables.

Sam Aryanpour en quelques points:

1 Diagnostic: Attention à la radiographie, elle ne reflète pas toujours  la présence d'une lésion.
2 Mensuration: localisateur d'apex oui, mais ne négligeons pas nos connaissances anatomiques et traquons les canaux surnuméraires plus fréquents que l'on croit.
3 Préparation: technique 2/3 coronaire- 1/3 apical. cela facilite l'irrigation, l'élimination des débris et donc la qualité de l'obturation. EDTA? Oui en combinaison avec l'acide citrique.
4 Obturation: Classique!: Gutta en condensation avec un ciment oxyde de zinc eugénol.
5 Traitement: En une scéance? A recommander sauf si infection... recours à l'hydroxyde de Calcium.
Sam Aryanpour, nous a livré à Arquennes un contenu sans surprise pour les plus avertis mais un excellent rappel pour tous, tout en rappelant que la qualité en endodontie n'est pas qu'une affaire de spécialiste bardé d'outils technologiques high-tech et que les méthodes classiques, mais rigoureuses, apportent succès et sérénité en omnipratique.

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Compréhension nouvelle du système manducateur

LINGLET Fr.

 Chez l’homme, l’évolution vers la verticalité est une conséquence du développement cérébral (en particulier le développement du cerveau antérieur) et de la contraction cranio-faciale.
 Le maintien de la verticalité est une activité musculaire permanente, dirigée par le cerveau sur base des informations recueillies par différents capteurs. Le capteur principal est le pied, mais la proprioception est également alimentée par des capteurs supra-spinaux tels que l’oeil ou encore l’oreille interne. L’objet du système tonique postural est le maintien de la position debout en dépensant le moins d’énergie possible.
 Une dysfonction de l’ATM va polluer le système tonique postural, faisant que la verticalité sera maintenue avec une mobilisation musculaire plus importante, la douleur apparaissant au niveau de l’élément le plus faible de la chaîne musculaire.
À l’inverse, des dysfonctions du système tonique postural peuvent avoir des conséquences au niveau des muscles manducateurs.
Le stress, qui a pour objet la mobilisation de l’énergie nécessaire à la survie dans des circonstances de danger; est toujours présent chez l’homme moderne qui doit, à défaut de pouvoir extérioriser cette énergie, “serrer les dents ”.
Il importe donc de bien prendre en compte la relation entre l’émotionnel et les dysfonctions, pour dépasser le point de vue purement mécanique du système manducateur, il est aussi important de bien comprendre que la conséquence d’un même problème structurel sera différente en fonction du seuil de tolérance à ce problème, ce seuil variant lui-même chez un même individu.
Bref, toute une philosophie qui éloigne le praticien de son statut de “ plombeur-fraiseur ”.

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L’urgence au cabinet dentaire

Par le Dr M. Daune
 Chef du Service de réanimation au CHU de Charleroi, le Dr M. Daune nous a fait un résumé très pratique sur les problèmes nécessitant une intervention urgente.

 La syncope: définition : perte de connaissance transitoire (moins d’une minute), précédée de prodromes(patient se sent mal, transpire…) et qui résulte d’un trouble cérébral aigu.
Elle peut survenir suite à : un trouble circulaire cérébral ( syncope vaso-vagale, ictus laryngé, spasmophilie, hyperventilation), une chute de la pression artérielle (orthostatique), une chute du débit sanguin (électrocardiogramme) ou une chute de certains constituants chimiques ( oxygène, sucre).
 Gestes à faire : coucher le patient les jambes relevées, s’assurer du caractère bénin : pouls carotidien, TA, respiration, réfléchir à l’histoire du patient ( glycémie, alcool…), donner du sucre ou Effortil 20 gouttes sur un morceau de sucre. S’il s’agit d’un infarctus, appeler le SAMU.

Les troubles neurologiques: hyperventilation, alcalose et chute du Ca++ entraînant une tétanie: faire respirer la tête dans un sac en plastique. Il y a aussi des manifestations hystériques qui peuvent nous induire en erreur : fausse paralysie, faux évanouissement…

L’hémorragie : importance de l’anamnèse, chez certains patients on ne peut pas interrompre la prise des anticoagulants et il faut négocier avec le médecin responsable (prise d’héparine sous contrôle hospitalier).  

L’allergie : les manifestations sont polymorphes : érythème, œdème de Quinck (aspect cyanosé contrairement aux manifestations hystériques), choc anaphylactique. Une vasodilatation importante peut amener un bronchospasme et un œdème laryngé qui causant une obstruction des voies respiratoires supérieures nécessitera une trachéotomie. L’hypotension consécutive à la vasodilatation peut amener à une perte de conscience ou à un état de choc en trois quarts d’heure. Ici aussi l’anamnèse est primordiale pour prévenir les accidents (latex,).
Gestes à faire : mettre la tête en hypertension, administrer un antihistaminique (Zyrtec sol. sur un sucre en sublingual) empêchera la réaction en chaîne.  Si la réaction s’emballe malgré tout et que des signes de difficulté respiratoire apparaissent, corticoïdes et adrénaline en sous –cutané (dans la peau du ventre).

Comme on le voit, une anamnèse correcte est un excellent moyen d’éviter les problèmes. Il faut repérer les risques liés au diabète, rythme cardiaque, cirrhose (coagulation), spasmophilie, allergies et cardiopathies.
LA TROUSSE D’URGENCE
Tensiomètre, Gants sans latex, Sucre, Effortil, Sac en plastique
Canule de Mayo, Exacyl, Zyrtec, Célestone, Adrénaline, Solumédrol, Aiguilles pour IM

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