Compte Rendu Conférence du 23 Septembre 2011

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

Du pluridisciplinaire au Castel

 Comme de coutume, le grand rendez-vous annuel organisé par la SPDOB (Société Pluridisciplinaire d’Odontologie Belge) a tenu ses promesses en proposant un programme de qualité, varié, sans oublier l’éternelle convivialité du cadre et de l’accueil. Cette année, une fois encore Joël Collet et son équipe ont réuni au Castel de Pont-à-Lesse des ténors de plusieurs disciplines pour une journée scientifique sous le soleil d’automne.

 

 

Salle 1

Salle 2

Prof. JP.Van Nieuwenhuysen &Arman GAZI
La mise en forme canalaire avec un seul instrument : info ou intox ? (mouvement réciproque) (60’)
 Séance interactive de prise de décision (30’)

Prof. Marc LAMY
 L’occlusion au quotidien. Trucs et ficelles

Prof. JP.Van Nieuwenhuysen &Arman GAZI
Urgences pulpaires des dents permanentes et médications (45’)
 Apport et limites du microscope en dentisterie (45’)

 Joel Collet
Innovation et prévention :devoir éthique pour nos patients

 Sébastien BEUN (3)22362dom 4
chargé de cours UCL responsable de l’enseignement de la dentisterie restauratrice, de l’ergonomie et organisation professionnelle

la gestion du point de contact
 

Alexandre Sueur
Les inlays et les facettes

Dr Thierry LADNER,

apport de la greffe osseuse en implantologie

 

 

Geoffrey Lecloux
Extractions atraumatiques et gestions des alvéoles d’extraction :Comment optimiser vos traitements esthétiques et implantaires

                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Une matinée sous la bannière de l’endodontie

 Traitement canalaire avec un instrument unique, urgences pulpaires et apport du microscope, autant de thèmes actuels défendus par les professeurs Armand Gazi (ULB) et Jean-Pierre Van Nieuwenhuysen (UCL). 

Instrument canalaire unique : info ou intox ?
La réponse est à la fois oui et non. A travers la présentation d’un de ces systèmes simplifiés, le Wave One (Dentsply), les impératifs du traitement canalaire sont revisités pour en retenir les avantages mais aussi une certaine pondération sur l’enthousiasme du slogan.Le système « unique » du Wave One se décline déjà en trois limes Nickel Titane : le Small bague jaune (diamètre 021, conicité constante de 6%), le Primary bague rouge (diamètre 025, conicité 8% décroissante variable) et le Large bague noire (diamètre 040, conicité 8% décroissante variable). Le choix de la lime dépend du diamètre du canal mais le Primary est le plus utilisé. Il peut effectivement assurer seul la préparation canalaire. L’alliage est plus résistant que celui du ProTaper. Fini la rotation continue au profit du mouvement réciproque qui permet un désengagement régulier de l’instrument. L’efficacité de coupe est très performante, l’instrument est à usage unique et le système permet un meilleur contrôle du risque de fracture. Son effet tranchant élevé impose de nettoyer les débris dentinaire sur la lime. Chaque passage de la lime choisie dure trois secondes dans le canal et ce jusqu'à ce qu’il atteigne la longueur de travail. Un lubrifiant à base d’EDTA est conseillé.Le gain de temps est réel (50%): on ne change pas d’instrument durant l’alésage mais cela induit un temps d’irrigation plus court, trop court si on n’y prend pas garde et donc une désinfection moins efficace… Le Wave One fonctionne avec son propre moteur, mais ce dernier est aussi compatible avec d’autres systèmes: Pathfile, Profile, ProTaper…L’instrument est unique, oui ! Mais que pour l’alésage. Son utilisation ne supprime en rien la nécessité des limes de cathétérisme classiques précourbées (08, 10, 15 ou 20) ou (08 manuelle et puis séquence Pathfile P1, P2 et P3). L’avantage de l’instrument unique ne doit pas occulter l’importance d’un bon cathétérisme qui détermine la facilité et la rapidité de la suite opératoire. Enfin, les canaux très courbes ou la présence de crochet apical devront plutôt être traités manuellement soit au ProTaper soit au Wave One monté sur un mandrin. Dernier détail, le sens de travail des limes Wave One est anti-horaire: s’en souvenir en usage manuel.

 Urgences et douleurs endodontiques 

Face à une pathologie d’origine endodontique, le traitement de choix reste l’obturation canalaire directe et ce dans de nombreux cas. Des impératifs de temps sont pourtant les raisons qui poussent le praticien à trouver d’autres alternatives. Tous les traitements intrapulpaires de temporisation semblent efficaces malgré le fait que l’effet d’une médication intracamérale n’a que très peu d’effet au fond du canal. Le CaOH2 est le plus adapté mais il n’est pas parfait. Le recours à l’antibiothérapie trop souvent utilisée s’avère souvent inutile même en cas d’abcès apical. Le réflexe de l’antibiothérapie est encore trop fréquent en Belgique et l’association avec l’acide clavulanique est à éviter pour ses effets secondaires importants. La réduction occlusale est un geste qui soulage souvent le patient. Les prémédications à base d’AINS pour booster l’anesthésie ou pour contrer les douleurs postopératoires de traitement canalaire ne semblent pas nécessaires. Seule, une association AINS-corticoïdes peut s’avérer utile en cas de lésion périapicale.De même, aucune différence significative n’a été démontrée entre l’usage d’anesthésique à base d’articaïne et de lidocaïne dans le cas de pulpite au maxillaire inférieur.

Le microscope en endo
Le microscope opératoire est devenu l’outil de référence des endododontistes spécialistes. Les avantages en termes de visibilité sont incontestables et repoussent les limites des traitements complexes et des récupérations d’instruments fracturés. Le coût n’est pas négligeable mais certains modèles performants sont actuellement accessibles pour 11 000 euros. On constate que son utilisation s’étend lentement à d’autres disciplines dont la dentisterie générale. Dans tous les cas, le microscope réclame de l’apprentissage, de bons protocoles de travail, une organisation ergonomique adaptée et une assistante…

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Point de contact et perte de substance 

Le professeur Sébastien Beun (UCL) repasse en revue quelques considérations actuelles sur le point de contact et les pertes de substance au niveau émail et dentine. 

Passer de l’amalgame au composite n’a pas réglé les défauts de points de contact proximaux, loin de là. Parmi les différents types de matrices: sectorielles, circonférentielles ou type Palodent, ce dernier modèle reste le plus indiqué. Si un espace interdentaire peut entraîner des problèmes de tassements alimentaires, récidives de caries ou défaut parodontal, tous les patients ne réagissent pas de la même manière face à cette situation. D’autre part, un point de contact trop serré n’est pas bon non plus car il empêche le passage du fil. Notons que l’intensité d’un point de contact varie dans le temps : les dents migrent ! La littérature ne semble pas établir de différence de résultats entre des composites condensables et les fluides. 
Les problèmes de pertes de substances  

Elles sont multifactorielles et difficiles à diagnostiquer : une seule cause n’est pas suffisante pour tout expliquer. L’approche thérapeutique doit donc en tenir compte. Dans les pays industrialisés, un grand classique clinique est l’érosion chez l’adolescent avec une prévalence de 50 à 60 %. Elle se manifeste par une perte de substance large en surface, souvent au collet, là où l’émail est plus fin. Souvent lié à un pH bas et persistant, par manque de brossage et par la consommation de boissons acides. Celle-ci s’est multipliée par 3 depuis 1980 avec un taux de 90 litres par personne et par an en Europe. Parallèlement, une étude américaine au niveau du restaurant « fast-food » constate cette augmentation à 5 fois plus sur la même période. Contrairement à certaines idées reçues, les jus de fruits peuvent être plus nocifs que les sodas type cola. En termes de soins conservateurs on constate que les composites présentent rapidement des limites dans ce type de situation.Un indice a été proposé pour classer les pertes de substances dentaires (BEWE). On enregistre la situation de la surface la plus atteinte par sextant. L’addition des résultats, scorés de 0 à 3, permet d’établir une stratégie thérapeutique allant de la prévention à l’obturation directe ou le recours à des facettes ou couronnes.

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L’occlusion au quotidien, trucs et ficelles

Le Professeur Marc Lamy (ULg) a abordé le délicat sujet de l’occlusion, domaine dentaire complexe, où de nombreuses théories « universelles » sont évoquées, rien n’étant scientifiquement prouvé. Tout est donc controversé et beaucoup d’idées non validées de manière académique circulent. Aussi est-il nécessaire de faire le point sur le sujet.

Existe-t-il une occlusion idéale ?
Aucun concept scientifique universel n’existe actuellement, aussi faut-il d’abord prendre en compte le patient lui-même, observer comment il fonctionne et ne pas vouloir standardiser. Si aujourd’hui certains décrient le meulage dimensionnel, rien ne leur permet de le certifier par une méthodologie « evidence based ».

Les pathologies de l’occlusion

L’occlusion perturbée se manifeste souvent par un des problèmes suivants: perturbation de la dimension verticale de l’occlusion (DVO), trouble de la position mandibulaire,  problèmes de guidance et les désordres temporo-mandibulaires.

Quel est le traitement idéal ?

Avant tout meulage ou pose de gouttière, il faut d’abord réaliser des modèles en plâtre et conserver ces données même après traitement. Dans le cas de perturbation de la DVO, il ne faut pas imposer une dimension verticale « standard » au patient, car cela peut compliquer la situation. Aussi la conservation des premières empreintes réalisées avant tout traitement est fondamentale en cas d’aggravation iatrogène.

Les troubles de l’occlusion liés à une position inadéquate de la mandibule, sont gérés avec la même approche: le mythe de la relation centrée absolue doit être banni. Aucune étude scientifique n’affirme avec certitude qu’il faut avoir les deux condyles en relation centrée et créer ensuite une intercuspidation maximale. Au contraire, il faut une intercuspidation maximale pour tout patient, même s’il n’y a pas de relation centrée.

Il y a donc souvent chez les patients deux  positions possibles : une position dentaire, donnée par l’intercuspidation maximale ou une position mandibulaire= donnée par des condyles en relation centrée.
Le mythe des contacts tripodiques ne doit plus être qu’un lointain souvenir de nos études universitaires: de nombreux d’ouvrages conseillent ce type d’intercuspidation maximale, mais en pratique, ceci est impossible à réaliser. Mieux vaut une occlusion conçue avec bon sens, comportant un maximum de contacts, et une simultanéité de ceux-ci des deux côtés.

Pathologies de guidance

Aucun des mouvements que nous imposons à nos patients tels que la protrusion ou les latéralités gauche et droite ne sont vraiment physiologiques: ce sont des tests créés par les écoles dentaires. Quel praticien n’a jamais constaté, en effet, que lors de tels mouvements, le patient est souvent «perdu» et remue simplement les lèvres au lieu de glisser ses dents l’une sur l’autre. Seul le bruxomane fait des latéralités « physiologiques ». L’important est donc de rechercher les éventuelles surfaces d’usure et voir si elles sont physiologiques ou bien si elles relèvent de parafonctions. Il ne faut surtout pas modifier un équilibre qui convient au patient. Dès lors, mis à part un léger meulage correctif, aucun travail correcteur de grande ampleur ne doit s’envisager sans précaution.

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Innovation et prévention en orthodontie

Joël Collet a rappelé que beaucoup de pathologies orthodontiques de l’enfant sont souvent dues à des problèmes liés aux praxies et aux dysmorphoses. Les quatre praxies fondamentales à observer chez nos jeunes patients sont la déglutition, la phonation, la respiration et la mastication. Si ces fonctions présentent des troubles cela entraînera immédiatement des dysmorphoses  

Dyspraxies
Les meilleurs traitements sont donc d’abord préventifs: donner des informations et des conseils aux parents, puis ensuite corriger les dysfonctions en coopération avec l’ORL, la logopédie et la kinésithérapie. En pratique, pour la praxie de déglutition et de succion, la tétine doit être supprimée dès l’arrivée des dents définitives, c’est-à-dire vers six ans. Tandis que le sein doit idéalement être pris par l’enfant jusqu’au développement maximal des structures neuro-musculaires, c’est-à-dire environ jusque 2 ans. Il faut être également particulièrement attentif au passage vers la déglutition adulte: des lèvres non fermées avec des mimiques et des contractures signent encore une déglutition infantile à corriger.
La respiration doit se faire par le nez : une respiration par la bouche signe d’office une perturbation. Les conseils porteront alors sur restaurer une respiration bi-narinaire, apprendre à se moucher,  demander un avis ORL, faire des exercices respiratoires. Des narines étroites doivent amener à penser au risque majeur d’avoir l’éruption des canines vestibularisée. La praxie de phonation  se marque par une langue basse et par un défaut de prononciation. A ce titre, les prononciations des lettres « N D T L » permettent de vérifier les défauts et leurs évolutions.

Dysmorphoses
De petits exercices simples tels que muscler les lèvres en coinçant une carte de banque entre les lèvres permettent déjà de réharmoniser l’équilibre neuro-musculaire, mais il est surtout important d’intercepter le plus tôt possible la dysmorphose. Joël Collet présente aussi une série d’appareillages fonctionnels et  correcteurs, pour conclure sur le rôle du dentiste en cas d’apnées du sommeil. Le ronflement  se traite à l’aide de dispositifs tels que les bielles de herbst protractives, le Snore positioner, des attelles qui avancent la mandibule. Et enfin le Silensor, qui consiste en deux gouttières thermoformées.

 

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Inlays et facettes en céramique

Beaucoup de dentistes hésitent encore à réaliser soit des inlays soit des facettes en céramique. Pourtant la procédure est assez simple, aussi Alexandre Sueur a pu convaincre encore les quelques indécis en insistant sur les étapes importantes de ce type de travail.

 Comment préparer la dent pour une facette ? Le meulage, tout d’abord: il ne faut pas plus de 2 mm d’émail non soutenu, sinon le rapport infiltration/solidité devient défavorable pour la longévité de la facette. En outre, la ligne de finition doit être supra gingivale. Il est préférable de garder la zone de collage dans l’émail plutôt que sur la dentine. Car la céramique est moins rigide que l’émail, s’il y a collage à l’émail, c’est ce dernier qui prendra la charge masticatoire, tandis qu’en cas de collage à la dentine, c’est la facette qui prendra la charge et in fine se fracturera.Comment coller une facette ? Les nouveaux systèmes de collage ont une  résistance supérieure à 30 mPa. Alors que les modules d’élasticité sont pour la résine composite de 16.6, et pour la porcelaine de 60. Le collage devra dès lors toujours se faire sous digue, avec la séquence minutieuse consistant en un micro sablage de la facette, un etching, un rinçage de 30 secondes, la pose d’un agent désensibilisant, la pose du primer, bonding, séchage délicat et enfin polymérisation.

Adoro ou eMax ? Résines ou céramiques ?
Il existe actuellement des résines esthétiques: elles sont moins fragiles que la céramique, permettent une réhabilitation totale avec une réelle économie des  tissus dentaires. Par contre les joints jaunissent assez vite, et l’usure est plus rapide. Pour les inlays, la procédure est quasi similaire que pour les facettes : au collage, l’inlay est  maintenu avec un tip: suit l’etching à l’acide fluorhydrique/ le rinçage/ le séchage/ la silanisation d’une minute, puis le bonding et le séchage final. La silanisation est fondamentale et doit impérativement durer 60 secondes.

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Extractions atraumatiques et gestion des alvéoles

Est-il possible d’extraire des dents sans abimer la table osseuse ? Les extractions chirurgicales sont-elles à proscrire ? Comment et pourquoi préserver au maximum l’os alvéolaire ? Voilà quelques questions auxquelles Geoffrey Lecloux (ULg) a répondu.

Plus on retire de l’os lors de l’extraction, plus  difficile sera la reconstruction osseuse de l’alvéole. L’extraction chirurgicale implique souvent de retirer toute la table vestibulaire. L’évolution technologique a permis de créer du matériel permettant d’éviter ce type de mutilation. Des nouveaux périotomes remplacent maintenant l’obsolète syndesmotome. Le luxateur de Bernard, plus  fin que l’élévateur droit ne prend pas appui sur la dent adjacente, mais travaille verticalement dans le ligament parodontal, permettant petit à petit de luxer la dent en allant de plus en plus apicalement. Et si la dent résiste vraiment trop, les fraises Zekrya ou Aryane permettent de couper la dent au milieu (même si la dent est mono radiculaire) et dans le sens vestibulo/palatin. Sur les pluriradiculées, il est capital de ne pas détruire le septum, sinon on perd de la hauteur. Ceci permet d’éviter parfois un sinus lift.

Faut-il combler l’alvéole ? Faut-il mettre un implant tout de suite ? En pratique, on constate que la pose immédiate de l’implant dans l’alvéole après l’extraction dentaire n’empêche pas la résorption osseuse. Seul l’hydroxyapatite bovin est compatible avec l’être humain sans résorption osseuse. La pose de caillots sanguins et de membranes en collagène n’est pas vraiment nécessaire : elles se résorbent trop vite, environ une semaine après l’extraction, et ne sont donc pas conseillées.

 

 

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