Compte Rendu Conférence du 21 Septembre 2012

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

 

Salle 1

 

Salle 2

9h00
 à 10h30

Prof. JP.Van Nieuwenhuysen
Chef du Service de Pathologie et Thérapeutique Dentaires, Président de l'Ecole de Médecine Dentaire et de Stomatologie UCL
&Arman GAZI (1)

endodontiste exclusif chef du département d'endodontie à l'hôpital Erasme (ULB)


théorie de la prise de décision en endodontie 
dom 4 en demande

 

 

Geoffrey Lecloux(5)
Dte spécialiste en parodontologie
Chef de clinique ULG, service médecine dentaire CHU Liège

 la mise en charge immédiate en implantologie:indications,principes,et techniques pour assurer vos résultats
dom 7 en demande

11h00 à 12h30

Prof. JP.Van Nieuwenhuysen
Chef du Service de Pathologie et Thérapeutique Dentaires, Président de l'Ecole de Médecine Dentaire et de Stomatologie UCL
&
Arman GAZI (2)
endodontiste exclusif chef du département d'endodontie à l'hôpital Erasme (ULB)

présentation de cas cliniques endodontiques
(avec participation de la salle)
dom 4 en demande

 

 

 

 

 Alain PERCEVAL(6)
Chef du département dentisterie conservatrice CHU St Pierre Bruxelles(ulb) -
 Président de laCommission des stages en dentisterie Université Libre de Bxl


Composites stratifiés et respect tissulaire,une nouvelle approche des traitements esthétiques
dom 4 en demande

 

Dîner

 

Dîner

14h00 à 15h30

 Prof. Charles Pilipili (3)

Responsable du Service de dentisterie pédiatrique et de soins dentaires aux handicapés (UCL)

Endodontie chez l'enfant, diagnostic et contexte clinique
dom 5 en demande

 

Prof. Bernard RAPHAËL(7)
Professeur Honoraire des Universités
Chirurgien Honoraire des Hôpitaux
ancien chef de service CHU grenoble

la croissance crânio-faciale 
dom 1 en demande

16h00 à
 17h30

Prof. Marc LAMY (4)
Chargé de Cours à l’ULG ,Chef de Service CHU Sart Tilman

 Comment gérer la prothèse sur implant au quotidien
dom 7 en demande

 

 

 

 

Dr Joseph Gitani (8)
chirurgien  maxillo-facial chef de service CHIREC. clinique Parc Leoplold, Bruxelles

 correction chirurgicale des dysfmorphoses maxillaires: bénéfices pour le patient?
dom 1 en demande

 

 

 

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La mise en charge immédiate

Avec Geoffrey Lecloux, on parle d’implants, normal c’est sa spécialité. Il rappelle que le but premier de tout acte implantaire est l’ostéointégration. De nos jours, la mise en charge immédiate répond bien entendu à la demande des patients. Cependant, une charge trop importante diminue la stabilité. Une question de dosage donc …D’autres avantages sont également à mettre en évidence : un meilleur contrôle des forces qu’avec une prothèse amovible de transition sur les vis de cicatrisation et le maintien de la morphologie de la gencive (pas d’effondrement des papilles avec une couronne provisoire). On parlera de mise en charge immédiate si la couronne provisoire est placée dans les 48 heures. Au-delà, c’est une mise en charge précoce.Quoi qu’il en soit la clé du succès en implantologie repose sur la vitesse d’ostéintégration et la stabilité primaire de l’implant. Celle-ci dépend de la qualité de l’os, de la technique chirurgicale et de la qualité du système choisi. On rencontre plusieurs catégories d’os classés en fonction de leur densité décroissante Type 1, 2, 3 et 4. Les deux derniers étant plus fréquents au maxillaire postérieur, on choisira pour ces zones les formes coniques. La zone symphysaire de la mandibule présente un os dense de type 1. Par contre, cette région est peu vascularisée et pauvre en cellules souches. Théoriquement, on obtient une bonne stabilité primaire mais il faut éviter toute surcompression. Le chirurgien est souvent amené à tarauder pour provoquer la formation du caillot.Le maintien dans le temps, appelé stabilité secondaire, dépend plutôt de l’état de surface de l’implant. La tendance actuelle évolue vers les revêtement rugueux qui améliore l’ostéointégration (les surfaces de type SLA favorisent une espèce de conduction cellulaire). La rugosité des piliers s’obtient par sablage, mordançage, oxydation ou par technique combinée. Concernant le comportement des tissus mous, le tissu conjonctif autour de l’implant n’est pas le même qu’autour de la dent naturelle qui présente les fibres de Sharpey. On tente cependant de les « substituer » par le rétrécissement du système platform switching permettant l’insertion du collagène et donc la protection de l’os sous-jacent.

Prothèse

Plusieurs scénarios prothétiques sont possible. Leur choix dépend du timing, du budget, des exigences du patient et des choix personnels.

1. Placement du pilier définitif avec une couronne provisoire le jour de la chirurgie.

2. Empreinte le jour 1 et pose différée du pilier définitif et couronne provisoire. On parle de mise en charge différée.

3. Placement d’un pilier temporaire et couronne provisoire.

4. Pose de tubes temporaires en titane transvissés à travers la couronne provisoire. Les provisoires sont scellées hors bouche et puis transvissées (pas de risque d’excès de ciment).

Les procédures prothétiques ont aussi une influence sur la pérennité de la mise en charge immédiate : éviter les déconnexions trop fréquentes (vis de cicatrisation, pilier …), ne pas rincer les vis de cicatrisation dans l’alcool mais dans du sérum physiologique, veiller au excès de ciment de la couronne provisoire. Il est recommandé de mettre le moins de ciment possible et de créer un évent d’évacuation de l’excédent. Même précaution dans le choix des matériaux d’empreinte qui seront de moyenne viscosité pour ne pas fuser jusqu’à l’implant.

Chez l’édenté partiel, on évitera les contacts en occlusion centrée et lors de mouvements excentriques. Chez l’édenté complet, les contacts seront répartis de façon homogène sur la prothèse immédiate.

 

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La prothèse sur implant au quotidien.

Avec le Professeur Marc Lamy (ULg), on a eu droit à une séance interactive où les options étaient discutées. Ce qu’on retiendra c’est l’importance du plan de traitement : choix du type de prothèse, avec des implants, où et combien, hauteur d’occlusion, esthétique et phonétique. Tous ces éléments doivent être validés avant de se lancer.

On comprendra aisément l’intérêt de passer parfois par une phase d’essai à l’aide de provisoires pour valider les options choisies. L’étude prothétique (modèles et mise en articulateur) sera complétée si besoin par des examens complémentaires (rx, scanner) et aboutira au plan de traitement où c’est la prothèse qui guide la chirurgie et non l’anatomie osseuse.
Phases d’un traitement prothétique sur implant :

- Examen intra-oral

- Modèles d’études + mise en articulateur

- Montage sans fausse gencive, essayage, validation esthétique et choix du type de prothèse

- Guide radiologique → Plan de traitement (choix du nombre et de la position des implants)

- Guide chirurgical → Chirurgie

- Réalisation prothétique                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

Choix des implants :

- Nombre d’implants : il n’y a pas de réponse unique et définitive, c’est la situation clinique qui va dicter ce choix : volume et densité osseuse, rapport entre les parties intra et extra osseuses, parafonctions, occlusion.

- Tissue level : il s’agit d’implants dont le corps présente une partie destinée à être enfouie dans l’os et un col lisse sur lequel la muqueuse va se refermer (espace biologique). Cet implant, qui est le plus utilisé, supportera ensuite la prothèse vissée directement ou scellée sur pilier (abutment). L’espace biologique autour d’une prothèse sur implant est formée d’un épithélium jonctionnel de 1.5-2 mm recouvrant 1.5 mm de tissu conjonctif. Dans le cas d’un implant en titane tissue level on considère avoir une situation biologique idéale puisqu’on a une continuité matérielle sans risque de dévissage ou de microgap et donc c’est le meilleur type de composant prothétique transgingival possible.

- Bone level : cet implant est totalement enfoui dans l’os. Il est destiné à recevoir un pilier autour duquel se créera l’espace biologique. Ce pilier doit être biocompatible  (Titane, Alumine ou Zircone) sinon il y aura un recul de l’attache jusqu’à une zone biocompatible tel l’implant lui-même. Ce type d’implant est plutôt réservé aux zones esthétiques et dans ce cas il faudra réduire les manipulations de dévissage de pilier tant que possible sous peine de déchirer l’épithélium jonctionnel qui s’est formé. Se pose aussi la problématique de la pollution des surfaces et interfaces dans l’espace biologique.                                                                                               

- Prothèse scellée : présente comme avantage une homogénéité occlusale par absence de puits de vissage, et autorise plus de libertés quant aux choix et orientations des piliers. Par contre il faut être très soigneux dans la procédure sous peine d’avoir des fusées de matériau dans l’espace biologique.

- Prothèse vissée : technique plus simple et moins coûteuse (pas de piliers), et aussi plus facile à démonter. Cette technique est aussi préférable dans les espaces inter-arcades réduits.

 

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Le retraitement endodontique

 

Arman Gazi (ULB Erasme) et le Professeur J-P Van Nieuwenhuysen (UCL) n’en sont pas à leur première intervention en duo sur les thèmes de l’endodontie.

Journée de la SPDOB

 

Le retraitement endodontique est rarement une sinécure, d’abord parce qu’il est le signe d’un insuccès et donc qu’il faut gérer cet aspect avec le patient et ensuite parce qu’il est techniquement plus difficile de retraiter que de le faire en première intention. Ces deux aspects seront abordés  par deux conférenciers qui sont des habitués de la SPDOB et n’en sont donc pas à leur première intervention en duettiste dans ce contexte.

 

Le retraitement endodontique, prise de décision - Professeur J-P. Van Nieuwenhuysen (UCL).

Premièrement, il convient de définir le succès en se basant sur la définition d’une bonne « endo » : le succès du traitement endodontique dépend d’une élimination optimale des micro-organismes présents dans le système canalaire et d’une prévention de la recolonisation par la réalisation d’une obturation canalaire de qualité combinée avec une restauration coronaire étanche et pérenne. Aussi, des études montrent que depuis 40 ans, les taux de succès des traitements « endo » n’ont pas évolué, c'est-à-dire que, réalisé correctement, on aurait de bons résultats quelle que soit la méthode utilisée pour peu que certains fondamentaux soient respectés: ce sont ceux qui sont décrits dans la définition ci-dessus où l’asepsie et le contrôle bactérien sont primordiaux. L’évaluation de la qualité d’un traitement endodontique existant et en l’absence de signes cliniques repose principalement sur l’image radiologique et se caractérise par une obturation tridimensionnelle dense de l’espace canalaire visible, approximativement jusqu’à 1 mm de l’apex radiologique. Or cette densité n’implique pas automatiquement herméticité et, quelle que soit la technique utilisée, on n’assainit ni obture jamais totalement un système canalaire. Comme on le voit, cette évaluation n’est pas si évidente et est pourtant un préalable indispensable à tout plan de traitement. Par contre, en cas de symptomatologie douloureuse ou radiologique évidente, on peut être d’accord sur le constat d’échec et là les traitements possibles seront le retraitement endo ou l’extraction. Encore faut-il déterminer la cause de l’échec pour pouvoir choisir la voie thérapeutique : un traitement aléatoire ou un canal oublié seront réglés par un retraitement alors qu’une fracture déterminera souvent l’extraction de la dent. Dernier cas de figure : la dent qui semble mal traitée selon les critères radiologiques mais qui est totalement asymptomatique. Dans ce cas, on peut choisir de surveiller mais, par contre, un retraitement s’imposera si cette dent doit porter une couronne : en effet, les risques de reprise d’une infection, jusqu’à présent latente et silencieuse, sont réels et seraient lourds de conséquence.

Autre réflexion, l’influence de facteurs objectifs et subjectifs dans le choix du retraitement par voie orthograde. L’identification des obstacles intra-canalaires (tenons), l’évaluation du coût et du temps, l’importance de la dent dans le projet général ou encore l’adhésion du patient sont des facteurs objectifs évidents. Mais aussi des considérations plus personnelles tels la formation acquise récemment, l’équipement, l’effet d’école, l’énergie et le plaisir, le goût du challenge, le temps disponible ou encore la fatigue selon le moment de la journée où le cas se présente sont autant de facteurs capables d’influencer cette prise de décision.

La technique opératoire. Arman Gazi (ULB Erasme).

-Phase préopératoire, Rx rétro-alvéolaire de différentes incidences, CT scan, sondage paro, microscope à éclairage coaxial: cette phase d’étude va permettre d’évaluer la difficulté voire de repérer des situations perdues d’avance où il est inutile de s’engager. Les radiographies vont montrer les instruments fracturés, les canaux oubliés, les perforations. Le sondage pourra signaler une fêlure et le microscope sera bien indiqué pour ces mêmes fêlures, parfois après élévation d’un lambeau, et sera aussi très utile pour les explications au patient dans ce cas.

L’ouverture et l’aménagement de l’accès sera réalisé tout comme en endo de première intention, c’est une phase essentielle pour la suite du traitement. L’utilisation d’instruments dédiés facilite grandement cette phase : fraise boule à long col, cylindro-conique, Zekrya Endo et inserts ultrasoniques (Start X). Une bonne connaissance anatomique est impérative : on ne trouve que ce qu’on sait et où on sait pouvoir trouver (MV2). Là encore, l’éclairage et l’agrandissement sont précieux en aidant à une bonne lecture du plancher de la chambre pulpaire.

Les tenons métalliques actifs se dévissent avec des inserts US sous irrigation pour éviter des surchauffes responsables de nécrose osseuse (Start X n°4). Les tenons métalliques lisses s’enlèvent par vibration et les tenons fibrés doivent être détruits par fraisage.

L’alésage des premiers 2/3 coronaires peuvent être traités pour tous les canaux en même temps, le 1/3 apical doit être traité séparément. La séquence doit permettre un nettoyage pariétal des canaux (on enlève tous les résidus d’ancienne obturation) tout en respectant l’anatomie initiale autant que possible et doit enfin ouvrir un accès jusqu’à l’apex aux irrigants. On peut utiliser des solvants, Armand Gazi les utilise peu et a une préférence pour le Xylène qu’on peut se procurer en pharmacie. Le travail peut se faire à l’aide de limes manuelles en crown-down (travail 2x 1/8ème de tour à droite suivi de ¼ de tour à gauche) ou avec un système rotatif dédié (R-Endo, Protaper retraitement, D-Race) ou non (Profile, très efficace), dans ce cas on travaille par petites touches de 4 secondes en veillant bien à introduire l’instrument en rotation avant le contact. Après avoir enlevé les anciennes obturations, on peut se trouver bloqué là où l’ancien traitement s’est arrêté et il faudra retrouver ou perméabiliser le trajet canalaire initial à l’aide de limes fines en acier précourbées ≤ 10, les seules limes pouvant être utilisées en va et vient vertical. Le 1/3 apical sera traité manuellement.

 

Séquence type de reconditionnement canalaire manuel :

- Forets de Gates

- Séquence manuelle en crown-down 50 à 30 Ni-Ti

- Séquence manuelle en crown-down  25 à 0.8 acier.

 

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Endodontie chez l’enfant.

Le traitement endodontique des dents lactéales répond à des problématiques particulières. L’orientation du traitement va dépendre de la compliance du petit patient et on va aussi devoir faire des choix en fonction du stade de développement de la dent. Session animée par Professeur  Charles Pilipili (U.C.L.).

La pulpotomie

Cet acte, qui reste encore controversé, consiste en l’amputation de la pulpe camérale tout en maintenant la vitalité de la pulpe radiculaire. Elle est indiquée en cas d’exposition pulpaire en l’absence de tout signe inflammatoire. Les objectifs du traitement sont l’élimination de la pulpe inflammatoire ou infectée, la neutralisation de tout processus infectieux résiduel en fixant la pulpe radiculaire et la préservation de la région péri-apicale. Plusieurs produits ont été utilisés en pulpotomie pharmacologique, les facteurs influençant leur efficacité étant la taille de la carie et pour certains, le temps de contact avec la pulpe. Le formocrésol est le standard en empêchant l’autolyse tissulaire mais est difficile à trouver et l’hydroxyde de calcium par contre ne montrent pas de grands taux de succès alors que l’hypochlorite de sodium s’avère utile en réduisant la charge bactérienne. Le sulfate ferrique montre aussi une certaine efficacité en obstruant mécaniquement les capillaires. Les meilleurs taux de succès sont atteints avec les ciments silicate de calcium (MTA et Biodentine) avec lesquels on obtient la néoformation de ponts dentinaires.

La pulpectomie

Indiquée en cas d’inflammation irréversible et en cas de nécrose, elle consiste en l’extirpation de tout le tissu inflammatoire ou nécrosé, la désinfection des canaux et une obturation de ceux-ci avec un matériau résorbable au rythme de la racine et pouvant être éliminé en cas de dépassement. Il faut tenir compte des particularités anatomiques des dents temporaires : nombre de canaux (4 canaux chez 75-85 et fréquents chez 74-84 et 55-65), canaux accessoires et porosité du plancher et bien sûr la position du foramen apical qui évolue constamment. Les matériaux d’obturation utilisables sont le l’oxyde de zinc eugénol, la pâte de Walkhoff et aussi des spécialités telles : Calciur, Sealapex, Vitapex et Metapex.

 

 

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Stratification des composites, respect tissulaire et nouvelle approche thérapeutique

Cette session animée par Alain Perceval ouvre de nouvelles perspectives sur les traitements conservateurs esthétiques actuels. Toute une série de traitements aborde les soins à vocation esthétique et le choix des options doit être guidé par la moindre mutilation possible. Cette notion est devenu le dogme à suivre.

Malgré les progrès technologiques énormes apportés dans notre domaine, l’ablation du tissu carié se réalise encore et toujours par curetage mécanique. Le traditionnel recours à la turbine peut cependant être avantageusement remplacé par l’usage du contre-angle rapide et de fraises spécifiques. Le contre-angle rapide offre une meilleure coupe et permet un fraisage plus précis. Concernant les fraises, retenons que les carbures de Tungstène de Komet diminuent les vibrations mais on trouve aussi chez ce fournisseur un kit de micro-dentisterie, des fraises en céramiques (Cerabur) qui diminuent aussi les vibrations et peuvent être utilisées à vitesse réduite. Toujours chez Komet, les modèles de fraises Polybur sont en polymère, bien qu’à usage unique elles respectent la dentine saine. Enfin, la finition de la cavité peut s’effectuer à l’aide de fraises diamantées « bague rouge » : résultat, ligne de finition nette et régulière et élimination de la boue dentinaire utile surtout si on a recours à un bonding automordançant. Les techniques soniques sont complémentaires à l’excavation traditionnelle. Les inserts US présentent des surfaces diamantées et certains modèles à embout « mousse » sont étudiés pour travailler dans les zones proximales sans léser la dent voisine. Enfin, l’air abrasif bien que moins efficace sur le tissu carié, finit bien la cavité et prépare le dent de manière favorable pour le collage.

Lignes de finition

Soigner les lignes de finition des cavités offre plusieurs avantages: éliminer le tissu non soutenu, adoucir les angles, réduire l’interface, augmenter la surface amélaire (ceinture de sécurité du collage).

Choix de l’adhésif

Le standard reste la technique à 3 étapes (mordançage à l’acide phosphorique, primer dentinaire et bonding). Cependant, on peut guider son choix par le ratio émail-dentine. Souvent les dents en zone antérieure présenteront plus d’émail: on utilisera un acide de mordançage. En zone postérieure, plusieurs options sont permises : en présence de dentine sclérotique (collet) et sur de la dentine superficielle, les tubulis sont rares ou fermés, le mordançage à l’acide sera préféré. Sur de la dentine profonde ou jeune, les tubulis sont ouverts, les systèmes SAM (auto-mordançants à 1 ou 2 étapes) peuvent être utilisés.

Restauration esthétique

Plusieurs gammes de composite présentent un système adapté aux zones esthétiques. Basés sur le Natural Layering concept, ils offrent un composite à propriété « émail » et l’autre « dentine » (HFO Mycerium, Miris Coltene, Ceramics Duo Dentsply, Amari Voco). Les teintes de ces composites ne réfèrent pas au teintier VITA.

La restauration esthétique doit tenir compte de la macrogéographie  des dents: la forme des dents et des lignes de transition qui y sont liées. Une dent peut être rectangulaire, triangulaire, ovale. Les lignes de transition seront obliques pour les deux dernières et droites sur les dents rectangulaires. Le respect des lignes de transition (1 médiane, 2 proximales) permet de respecter les formes anatomiques vestibulaires. A cela s’ajoute aussi la reproduction de la texture de surface : petites lignes horizontales naturelles et l’opalescence zones bleutées des zones incisales.

La prise de teinte s’effectue au centre de la dent si on travaille en monocomposite et en Vita. Le teinte dentine se prend au collet et l’émail au bord incisif. Dans ce cas un test de polymérisation est réalisé avant le montage. Beaucoup de composites conviennent aux techniques de stratification, l’important est de bien maîtriser son choix et donc ne pas changer trop souvent de marque.

On débute la restauration par la reconstitution 3D du noyau dentinaire en recréant les mamelons dentinaires. On tient compte de l’âge de la dent qui traversent 3 saisons de vie : jeunesse , maturité et grand âge. Les kits de composite esthétiques proposent aussi des agents et colorants de caractérisations, qu’il faut manier avec prudence et plutôt en accord avec le patient.

La finition

La mise en forme des marges et des lignes de transition se fait lors du montage du composite. On ne récupère pas ces détails avec le fraisage de polissage. Les disques Soflex sont utiles pour les surfaces plates et les bords incisifs. Mais dans les zones de transitions ils ont tendance à tout aplatir. Le reproduction des lignes horizontales s’effectue avec des fraises flammes diamantées par petites touches.

 

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