Compte Rendu Conférence 19 Septembre 2008

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

Salle 1

Salle 2

Dr ANTOINE W. SARKIS,  (1)dom3
DDS, Certified Oral Maxillo-Facial Radiologist
USA


la radiologie classique et digitale

Prof. Eric Rompen
Professeur en parodontologie, implantologie et chirurgie buccale, ULgChef de service, service de medecine dentaire CHU liège
& Geoffrey Lecloux(5)dom6
spécialiste en parodontologie
Chef de clinique, service médecine dentaire CHU Liège

La parodontologie nous concerne tous, généralistes et spécialistes:
 1ère partie: Le plan de traitement parodontal: du diagnostic au traitement initial

Dr ANTOINE W. SARKIS,  (2)dom3
DDS, Certified Oral Maxillo-Facial Radiologist
usa

ce que l'on peut voir sur CT scan et qu'on ne voit pas sur la panoramique

 Prof. Eric Rompen
Professeur en parodontologie, implantologie et chirurgie buccale, ULgChef de service, service de medecine dentaire CHU liège
& Geoffrey Lecloux(6)dom6
spécialiste en parodontologie
Chef de clinique, servide médecine dentaire CHU Liège

La parodontologie nous concerne tous, généralistes et spécialistes:
 2ème partie: Le plan de traitement parodontal avancé, apport de l'implantologie et relation implanto-paro

Dîner

Dîner

 Prof.ASTRID VANDEN ABBEELE:
DES en laserthérapie et en pédodontie Chargée de cours ULB
&ANNE WETTENDORF
DSO
 (3)dom5
la dent de 6 ans
Dr J Gitani (7)dom7
chirurgien  maxillo-facial chef de service CHIREC. clinique Parc Leoplold bruxelles

L'implantologie dans les cas défavorables :les nouvelles solutions

Prof. JP.VanNieuwenhuysen (4) dom2
Chef de service associé Service de pathologie et thérapeutique dentaires UCL

Le dentiste soignera t il encore la carie en 2020

  Prof. M. LAMY (8)dom7
Chargé de Cours à l’Université de Liège ,Chef de Service CHU Sart Tilman
 Comment planifier un traitement prothétique implantaire dans notre pratique de tous les jours?"

 

 

 

Si vous avez besoin de frais généraux, vous pouvez opter pour l’achat d’un appareil radiologique Cone Beam C.T. (Computed Tomography). L’investissement ne sera que de 400.000 euros et vous aurez l’occasion de repousser à l’extrême la précision de vos diagnostics. Vous l’aurez compris ; cette technologie est peu compatible avec la pratique privée. Cependant, elle apporte des données incomparables pour guider le plan de traitement implantaire.

Le Cone Beame CT collecte des données sur trois plans de coupe (sagittal, axial et coronal) suite à un mouvement giratoire autour du patient. Les résultats sont surprenants et le logiciel de gestion et d’exploration des clichés permet de localiser, de visualiser et d’évaluer tous les éléments anatomiques. Il existe différents types d’appareils qui proposent des grandeurs de champ variable ou fixe. On parle de petit volume (4x4 cm), de moyen volume (8x8 cm) et de grand volume (15x15 cm). Le choix du volume dépendra essentiellement du type d’application. Les petits volumes explorent seulement un quadrant et s’appliquent à l’endodontie, l’articulation temporo-mandibulaire unilatérale et les sites implantaires réduits.  Pour l’étude orthodontique, l’exploration des sinus, le dépistage des tumeurs et des syndromes, les grands volumes sont plus indiqués. Outre le cahier d’indications, les paramètres importants lors du choix de l’appareil sont le temps de développement, la convivialité du logiciel pilote et l’épaisseur des coupes rendues. La grande capacité d’analyse du Cone Beam CT le rend utile dans toutes les disciplines. Aux États-Unis, on l’utilise à raison de 35% pour l’ortho et 35% pour les examens pré-implantaires. Son intérêt dépasse largement les examens classiques comme la panoramique qui écrase les structures par son rendu 2D. La position du patient dans l’appareil pano est aussi très importante pour ne pas obtenir des zones  floues ou polluées par des structures osseuses trop postérieures. On conseille aussi au patient de mettre la langue au palais durant l’exposition. Malgré cela, la pano peut entraîner de lourdes erreurs d’appréciation de volume osseux ou de localisations anatomiques sensibles.  Un exemple parmi tant d’autres justifie son utilisation : 30% des cas présentent une extension du canal mandibulaire au-delà du trou mentonnier. Seules les analyses Cone Beam CT peuvent mettre cela en évidence.  Certains diront même « sans CT pas d’implants », …Mais encore faut-il savoir interpréter les images : « l’œil ne peut voir que ce qu’on a appris à reconnaître... »

Le Dr Antoine Sarkis est radiologue aux États-Unis et s’est attelé à démontrer toute une série de cas d’échecs thérapeutiques ou diagnostiques liés à un manque d’informations lors du plan de traitement. La situation américaine et les procès attentés contre les praticiens en cas d’échec poussent de plus en plus les implantologues à recourir à ces techniques radiologiques. Les analyses au Cone Beam CT sont d’ailleurs pratiquées systématiquement lors de demandes  d’expertise sur des cas litigieux. En Europe, nous n’en sommes pas là. Il faut bien sûr recadrer le coût de ce type d’examen dans notre contexte socio-économique. Ce n’est pas à prescrire de manière générale à tous les patients mais les cas complexes  peuvent être référés vers un centre de radiologie pour réaliser ce type d’examen. Côté marque, la marché européen en propose plusieurs.

Cela dit, ce cours était un vrai régal pour les yeux car l’orateur a véritablement guidé l’auditoire dans un voyage au plus profond des structures osseuses.  La manipulation avertie des clichés ouvre des voies imparables au diagnostic : fracture radiculaire invisible, structure anatomique atypique, plongée visuelle au cœur des sinus, ostéome et améloblastome, rien n’échappe à l’exploration du Cone Beam CT.

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Les implants : solutions aux cas difficiles

 

Lorsque les traitements implantaires sont limités, des solutions chirurgicales apportent des solutions qui sont actuellement fiables et bien maîtrisées. C’est le cas des greffes osseuses. Celles-ci sont cependant plus complexes sur les sites postérieur de la mandibule et antérieur du maxillaire supérieur. En termes de technique, le greffon doit répondre à trois impératifs: il a besoin d’un lit osseux bien préparé, ensuite il doit être bien fixé et enfin bien recouvert. La xénogreffe ne demande pas de second site chirurgical et les greffons sont toujours disponibles. L’os autologue est un excellent matériau, sécurisant et bien sûr parfaitement biocompatible. La nécessité d’un second site chirurgical augmente cependant la morbidité et limite aussi la quantité prélevée. Les sites donneurs sont l’os iliaque, le tibia et l’os pariétal, ce dernier est plus sujet à la résorption. Cette intervention s’effectue en clinique de jour et actuellement, on enregistre un cas pour 2000, qui nécessite une nuit d’hospitalisation, souvent lié à un hématome extra-dural. Le tabagisme est un facteur extrêmement défavorable, au point de refuser ce type de soins aux patients fumeurs. Les autres contre-indications majeures sont la prise de bisphosphonates I.V., traitement de radiothérapie, patients non fiables, le manque d’hygiène...

Le sinus lift est une intervention devenue simple sans conséquences importantes et avec de très bons résultats. Toutes ces interventions réclament un examen préopératoire minutieux et un bon protocole radiographique.

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Le plan de traitement en implantologie

 

Pour le professeur Marc Lamy, la prothèse sur implant est simple. En effet, cela consiste en un assemblage de pièces en suivant un protocole précis. Une espèce de « mécano », digne de nos jeux d’enfance, en quelque sorte … Ce qui est complexe, c’est la planification. Le dentiste qui souhaite placer des implants à son patient dans un but prothétique doit avoir une idée claire de ce qu’il va faire et où il faudra placer les implants. Il est responsable du plan de traitement et ne doit pas se contenter de laisser le chirurgien placer les implants où il veut et  donc uniquement dans les zones où il y a de l’os. Malheureusement, on constate que certains implantologues font tout et n’importe quoi et que certains cas, bien implantés, sont de véritables casse-tête prothétiques. Les implants sont placés idéalement là où on en a besoin. Ce message a servi de fil conducteur à tout l’exposé.  C’est à grands renforts d’images de cas prothétiques ratés (mais très bien ostéo-intégrés) que Marc Lamy plaide pour que ce soit les impératifs prothétiques qui guident l’implantologie : la finalité reste la réhabilitation prothétique. Dès lors, c’est au chirurgien à adapter le terrain et si cela est impossible, on modifie son plan de traitement de base.

Pour guider le plan de traitement, il faut avoir une vision globale de l’état buccal (état général, anamnèse médicale stricte) et tenir compte de contre-indications absolues comme les bisphosphonates IV, certaines pathologies rénales et cardiaques et d’autres « relatives » comme le risque oslérien, le diabète non équilibré...  Le tabagisme est plus préjudiciable au maxillaire supérieur qu’à la mandibule. Si une greffe quelconque est indiquée, le risque augmente encore. Les patients « bruxeurs » ne présentent pas plus de risques que les autres : en général, leur os est en bon état. C’est l’occlusion qui réclame une attention particulière. L’état parodontal est capital à évaluer. La flore bactérienne du patient sera celle qui régnera autour des implants. Une sanification complète est indispensable avant la pose et un suivi régulier impératif.Lors d’une réhabilitation chez l’édenté complet, on constate souvent un éloignement des crêtes. Les crêtes supérieures sont « rentrantes » et les inférieures « sortantes ». Cela entraîne une discordance des bases. 

Pas de devis mais une estimation ! Avant de parler prix, il faut avoir l’ensemble des éléments déterminants. Il est nécessaire de donner toute l’information au patient mais de rester prudent sur le montant d’un devis trop hâtif. Il est clair que le patient doit savoir où il va financièrement. Mais un devis correct doit être réalisé lorsque tous les paramètres sont connus. Le CT scan n’est pas la première prescription à conseiller. Elle viendra plus tard si le projet souhaité semble réalisable. Cet examen est à considérer comme une confirmation du plan de traitement. On débute l’étude du cas par des modèles montés en articulateur. Cela donne de précieuses indications sur les décalages éventuels tant dans le sens vertical qu’horizontal. Si possible, on propose l’essai d’un montage provisoire sur cire sans fausse gencive rose (maquette de base) et on le fait valider par le patient qui aura déjà une vision proche de la situation finale. Cela évite les mauvaises surprises et les déceptions esthétiques finales, justifiées ou non. La présence d’une fausse gencive soutient la lèvre : cette situation ne sera pas celle du modèle définitif. Ensuite, la maquette est polymérisée en résine transparente et sert de guide radio pour évaluer l’axe implantaire. On perfore les dents et on remplit de matériau radio-opaque (Cavit®). Sur cette base, on peut entamer le dialogue avec le chirurgien. Le dentiste donne l’information, le chirurgien exécute dans les limites du possible.Lors de la phase implantaire, le guide radio est transformé en guide chirurgical à l’aide de perforations ou de tranchées suffisantes pour assurer une bonne liberté pour le fraisage osseux. Les guides chirurgicaux assistés par ordinateur sont très intéressants et apportent un confort de travail non négligeable mais ils ne tiennent pas compte des tissus mous : prudence donc lors des placements « flapless ».

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Limites, échecs et solutions en parodontologie

 

La parodontite est actuellement la principale cause de perte des dents et son incidence augmente d’autant que les édentations dues aux caries diminuent.

La cause principale de la destruction parodontale est l’hypersensibilité inflammatoire (30% de la population). Face aux mêmes agressions bactériennes, les destructions seront différentes. Au stade initial, la plaque induit une réponse inflammatoire strictement limitée au niveau gingival. L’infiltration inflammatoire entraine ensuite une destruction du collagène, laquelle demeure réversible.

Survient ensuite la destruction du collagène de la gencive attachée avec migration apicale de l’épithélium, stade qui n’est plus réversible.

A partir du moment où l’espace biologique n’est plus respecté, il y a destruction osseuse. La surface radiculaire couverte de bactéries est identifiée comme « corps étranger » générant un processus inflammatoire.

 

Un certain nombre de facteurs accélèrent la destruction parodontale :

-          facteurs locaux (obturations débordantes, furcations…)

-          facteurs buccaux (occlusion, hygiène buccale, tabagisme…)

-          facteurs systémiques (phénotype hyperinflammatoire)

Il y a lieu de distinguer la parodontite adulte chronique et la parodontite spécifique (parodontite juvénile, à progression rapide).

En règle générale, la parodontite chronique se manifeste par des pertes osseuses horizontales et la parodontite juvénile par des pertes osseuses verticales irrégulières.

La parodontite est une maladie silencieuse qui peut avoir de graves répercussions systémiques, l’impact mécanique de la mastication fait passer des bactéries pro-inflammatoires dans la circulation sanguine.

L’objectif des traitements actuels est d’obtenir une réattache des tissus en rendant la surface radiculaire à nouveau biocompatible. Il est très important de choisir l’approche thérapeutique en fonction du type de pathologie et des facteurs de pronostic (immunité, TABAGISME, bruxisme, prothèses amovibles, monoradiculées ou pluriradiculées). Il faut savoir qu’il n’y a actuellement aucun traitement pour les furcations de classe III.

D’autre part lors du surfaçage radiculaire, il faut veiller à ne pas éliminer le cément qui protège la surface dentinaire poreuse et qui peut servir d’amorce à une réattache conjonctive. Il est important de ne pas trop espacer les séances de surfaçage de manière à éviter une recontamination croisée (Ex. surfaçage en deux séances à une semaine d’intervalle). La chirurgie de régénération ne concerne en fait que peu de dents (environ 2%) et est tout à fait contre-indiquée chez les fumeurs.

Chez un édenté partiel, la flore péri-implantaire est rapidement identique à la flore parodontale tandis que chez un édenté total, la flore péri-implantaire est celle d’un parodonte sain. Un assainissement parodontal très rigoureux est donc indispensable avant la pose d’implants.

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La dent de 6 ans

 

Les causes des atteintes des dents de 6 ans reposent sur un modèle multifactoriel (alimentation, hygiène, fluoration, salive…). Depuis plusieurs années, les lésions érosives consécutives à la consommation de boissons acides se sont fortement développées. Il importe donc de bien distinguer les polycaries de ces lésions érosives (et le cas échéant des troubles de la minéralisation).

On constate malheureusement que la prévention s’adresse souvent aux enfants qui en ont en fait le moins besoin.

Les facteurs étiologiques de l’hypominéralisation incisivo-molaire sont la prématurité, les atteintes des voies respiratoires et les atteintes rénales. Cette pathologie pose de gros problèmes de restauration car les propriétés adhésives de la dentine sont altérées, mais l’amalgame ne constitue pas la bonne alternative. Le verre ionomère et les couronnes préformées ne sont que des solutions transitoires.

L’extraction de la 6 est un acte lourd de conséquences qui est ressenti comme un échec par le dentiste. Lorsque celle-ci s’impose comme la seule issue, il y a lieu de prendre en compte les conséquences orthodontiques de cette décision. Le choix du moment de cette extraction est capital et doit faire l’objet d’un bilan orthodontique (en cas d’extraction avant éruption des 7, il y aura rotation de la 7 et non translation).

Un certain nombre de critères entreront en ligne de compte pour déterminer le moment de ces extractions : l’état, l’âge, le crowding, l’orientation de la face occlusale et les contacts occlusaux. D’un point de vue orthodontique, il est toujours préférable de pratiquer des extractions bilatérales. En cas de placement de mainteneur d’espace, l’hygiène est un élément tout à fait capital (sous peine d’entrainer la perte des 5 et 7 !).

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Le dentiste soignera-t-il encore des caries en 2020 ?

 

L’OMS considère la carie dentaire comme la 3e maladie au monde. On constate une forte baisse des indices CAO dans les pays industrialisés depuis le début des années 70. Cette amélioration de la situation est à attribuer principalement à la généralisation de l’utilisation des fluorures, au recours aux soins préventifs ainsi qu’à une modification de la fréquence de consommation de sucres (mais pas de diminution de la quantité).

Cette évolution favorable de la moyenne globale masque cependant une forte polarisation de la maladie sur certains groupes socio-économiques défavorisés.

 

En ce qui concerne la situation en Belgique, nous ne disposons malheureusement que de peu de données épidémiologiques, mais les quelques études existantes montrent aussi une amélioration globale de la situation (avec cette même distribution inégalitaire en fonction de critères sociaux et de facteurs liés à l’immigration). L’incidence de la fluorose dentaire est plus importante dans les populations privilégiées et est attribuable à un surdosage résultant de la combinaison de plusieurs modes d’administration. Il apparaît donc  fondamental d’orienter la politique de santé dentaire vers les milieux défavorisés et les handicapés.

L’évolution de la démographie professionnelle constitue un vaste débat, plus que jamais d’actualité suite aux remous de ces dernières semaines sur la question du numerus clausus. Pléthore ou pénurie ? Il est très difficile de répondre  à cette question en se basant uniquement sur l’évolution de nombre de praticiens agréés car de très nombreux facteurs sont à prendre en compte : féminisation de la profession (75%), libre circulation de praticiens dans l’espace communautaire européen, attrait des Pays-Bas, modification des horaires de travail des jeunes dentistes qui cherchent un meilleur équilibre entre la vie professionnelle et familiale, répartition géographique inégale des praticiens. Une seule certitude, le nombre de praticiens va diminuer par le départ à la retraite des cohortes pléthoriques des diplômés des années 1975 à 1990 et par le quota fédéral (actuellement 140, mais qui sera revu à la hausse). Une chose est sûre, le débat n’est pas clos.

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