Compte Rendu Conférence du 18 Septembre 2009

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

Salle 1

 

Salle 2

 

Prof. Prof. JP.Van Nieuwenhuysen 
Chef du Service de Pathologie et Thérapeutique Dentaires, Président de l'Ecole de Médecine Dentaire et de Stomatologie UCL
&
Arman GAZI
(1)dom 4
endodontiste exclusif assistant à l'ULB

Retraitement endodontique : comment gérer les cas simples et les cas complexes (1)

 

 

 

 

 

 

 Prof. Marc LAMY (5)dom 6
Chargé de Cours à l’ULG ,Chef de Service CHU Sart Tilman

 La prothèse sur implants: choix raisonnés

 

 

 

Prof. JP.Van Nieuwenhuysen
Chef du Service de Pathologie et Thérapeutique Dentaires, Président de l'Ecole de Médecine Dentaire et de Stomatologie UCL

&Arman GAZI (2)dom 4
endodontiste exclusif assistant à l'ULB

Retraitement endodontique : comment gérer les cas simples et les cas complexes (2)

 

 

 

 

 

 

 Prof. Alain Brabant (6)dom 6
Chargé de Cours  de Prothèse fixée et Chef de Clinique dans le Service de Prothèse de l’UCL ,

Quelles étapes prothétiques pour des traitements implantaires assistés par Nobel Guide?

 

Dîner

 

Dîner

 
 A Chavée& K Van Den Abbeel&
L Sereti& L Wathee
,
(3)dom 5
 Dtes spécialisés en pédodontie

Prise en charge pédodontique complexe aidée des nouvelles technologies.

 

 

  Geoffrey Lecloux(7)dom 6
Dte spécialiste en parodontologie
Chef de clinique ULG, service médecine dentaire CHU Liège

intégration des implants dans le plan de traitement:conserver, extraire, reconstruire?
 

Dr Mounir KARAM (4) dom 1
chef de service anesthésiologie Clinique du Parc Léopold – CHIREC - BXL:

Les anesthésiques locaux et généraux- avantages et inconvénients

 

 

 

Dr Thierry LADNER, (8)dom 1
Centre chirurgie tête et cou  Clinique du Parc Léopold – CHIREC - BXL :

Les lésions buccales au quotidien

+

Prothèse sur implant : choix raisonné 

Lorsque la réhabilitation prothétique sur implant est réalisée par le dentiste généraliste, il est responsable du résultat final. Il doit donc être à même de commander au chirurgien les implants dans la position exigée par le plan de traitement. C’est le projet prothétique qui doit conditionner la position des implants éventuels et non l’inverse.

On voit trop souvent des implants qui sont mis en place là où il y a de l’os, sans se soucier de la compatibilité prothétique des axes choisis. Résultats : échecs esthétiques parce que l’implant est trop vestibulaire ou entre deux dents... D’où l’importance d’établir une méthode de planification réaliste qui doit aboutir à ce qui a été convenu avec le patient. C’est possible grâce aux progrès des techniques chirurgicales.

Les 4 règles qui conditionnent la réussite du travail :

 1- L’étude prothétique doit précéder le scanner.

2- Celle-ci a pour but de définir le plan de traitement.

3- La prothèse guide la chirurgie et non l’inverse.

4- La finalité de l’implant n’est pas l’ostéointégration mais la restauration prothétique.

L’étude pré-implantaire prothétique  

Cette phase détermine le plan de traitement qui va correspondre aux souhaits du patient et à la faisabilité de celui-ci. L’examen intra-oral doit évaluer l’espace disponible pour placer les implants éventuels (ouverture de la bouche, distance entre les structures), ainsi que l’état des muqueuses (épaisseur). Ensuite, il est impératif de réaliser des moulages en plâtre afin d’analyser les rapports et décalages sur les deux plans entre les deux arcades ainsi que l’espace disponible : distance entre deux implants ou avec une dent voisine. Il faudra alors réaliser une maquette tridimensionnelle pour évaluer in situ le résultat.

Une demande classique est celle du patient qui porte un complet supérieur et qui désire avoir une denture fixe sur implants. Il faut d’abord évaluer le résultat possible en réalisant une maquette de ce qu’on prévoit, on peut utiliser une ancienne prothèse ou une copie de l’actuelle en éliminant la fausse gencive ou faire un wax-up. On peut ainsi se rendre compte si la perte de substance est compensable ou non, et quelles seront les modifications du visage. Si la maquette est validée, on en fait un duplicata en résine transparente qui va servir de guide radiologique. Il s’agit d’une gouttière qui reprend le volume prévu pour la prothèse et dans laquelle les dents seront remplies par un matériau radio-opaque. Un scanner sera alors réalisé avec ce guide en bouche et permettra de visualiser les positions possibles pour les implants, cette étape se fait en équipe : dentiste et chirurgien. Le guide radiologique peut devenir un guide chirurgical, il permet de marquer l’emplacement prévu.

 Placement des implants           

 On parle de mise en charge « immédiate », quand la mise en occlusion se passe jusqu’à 48 h après l’opération, et de mise en charge « précoce » à 15 jours et différée après 2 mois. La mise en charge immédiate est indiquée dans les restaurations unitaires antérieures et pour les édentations complètes. La connexion entre implant et dent naturelle semble statistiquement plus risquée et n’est pas prévue dans les protocoles utilisés à l’ULg.

Pour le choix du pilier, l’important est d’utiliser des matériaux biocompatibles : titane, alumine ou zircone. Les piliers non compatibles (or, céramique) vont provoquer une résorption et donc une perte de hauteur de la gencive. L’utilisation d’un matériau biocompatible va permettre de réaliser une attache entre les cellules et la surface du pilier, il faudra alors veiller à ne pas léser les cellules qui y adhèrent en cas de dévissage lors d’une modification (laisser reposer la pièce dans du liquide physiologique et surtout pas dans de l’alcool) et limiter au maximum cette manœuvre.

La forme du pilier n’est pas anodine, l’utilisation d’une base concave créerait une chambre de régénération cellulaire. En prothèse fixée, on a le choix entre couronne vissée ou collée sur un pilier : la couronne vissée directement sur l’implant est indiquée dans les cas de faible hauteur. L’avantage en est aussi d’éviter les fusées de ciment, responsables d’inflammation. Par contre, les couronnes sur pilier ont plus de possibilités esthétiques ou autorisent des axes d’insertion particuliers (bridge), il faudra bien évaluer le coût du pilier dans le devis (pilier esthétique, zircone). 

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Intégration des implants dans le traitement global : conserver, remplacer, reconstruire ?  

L’évaluation des taux de réussite des techniques de dentisterie générale (paro et endo) permet d’établir les limites de ces techniques et d’estimer quand l’option implantaire s’impose. En clair : entreprendre un traitement coûteux et à résultat aléatoire est-il un choix cohérent ? Est-ce que cette voie ne va pas hypothéquer un traitement implantaire possible ? L’étude des causes d’échecs a conduit à une réflexion sur les choix stratégiques du traitement global

Il faut analyser les chiffres avec recul : il y a une différence énorme entre le succès et la survie d’un implant : le succès est défini comme l’absence de péri-implantite avec peu de perte osseuse, alors que dans la littérature, un implant survit quand il est dans la bouche, même s’il ne tient plus... 

Implants et traitements parodontaux 

Constat primordial, on n’implante pas dans une bouche dont la charge bactérienne n’est pas contrôlée. Il existe un réel risque microbiologique d’inflammation autour de l’implant au départ d’une poche non assainie même à distance. Il faut savoir que le taux de guérison d’une péri-implantite est de 0 % avec des techniques non chirurgicales et monte à 50 % avec la chirurgie. La démarche présentée est d’évaluer le pronostic et le coût des traitements parodontaux classiques ou complexes et de les comparer aux implants. Le traitement d’assainissement par surfaçage non chirurgical réussit à faire disparaître 75 % des poches, il peut être complété par une médication topique (CHX + tétracycline) dans le but d’éradiquer les niches de recontamination. On peut, en outre, faire appel à des techniques chirurgicales ou d’aménagement (tunellisation, gingivectomie, greffe, prémolarisation) voire même à de la chirurgie de régénération (comblement). Là encore le coût financier peut devenir lourd alors que les résultats ne sont pas meilleurs qu’avec des implants. Les dents piliers comblées (lésion à 3 murs restants) présentent 89 % de succès, à comparer avec les 92 % de succès d’implants. Si les implants ont une longévité excellente dans de bonnes conditions, cette espérance de vie chute fortement chez les patients atteints de parodontopathies (survie des implants 5-10 ans) ainsi que chez les patients porteurs d’un génotype particulier (1L-9 polymorphisme). En conclusion, l’état parodontal du patient doit être totalement maîtrisé avant de se lancer dans le traitement. 

Evaluation des traitements endodontiques

 Le taux de succès des traitements endodontiques initiaux (biopulpectomie) est de 80 % de succès radiologique et 94 à 97 % de succès clinique, ce qui est comparable au taux de succès des implants. Par contre, lors d’une reprise, ce taux chute fortement, il va dépendre bien sûr du cas. Il faut aussi évaluer la difficulté ;  une apectomie étant plus difficile à réaliser qu’une pose d’implant. Cette simplification du protocole chirurgical de la pose d’implant tient aux techniques sans lambeau qui se fait en une étape. Dans bien des cas, l’extraction et la solution implantaire seront donc préférées à des acharnements cliniques, surtout lorsqu’il y a des complications associées (lésion endo-paro, infection des sinus).

 En conclusion de ces deux conférences, on retiendra que la prise de décision, responsabilité du dentiste, ne peut être optimale que s’il y a un travail d’étude du cas, une évaluation de ses compétences et de ses propres taux de succès, une compréhension des besoins du patient et une collaboration étroite avec le chirurgien. 

Synthèse de la conférence SPDOB 18 septembre 2009, présentée par le professeur Marc Lamy (ULg) et Geoffrey Lecloux.

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La sédation au MEOPA

Dormez, je le veux !

La sédation consciente est une méthode utilisée pour permettre des soins dentaires chez les patients difficiles à traiter classiquement au fauteuil. La diminution de l’état de conscience, induite par l’inhalation d’un gaz, le MEOPA, n’exclut pas l’anesthésie locale ou loco-régionale. 

Le MEOPA est un mélange gazeux d’oxygène et de protoxyde d’azote, répartis à 50/50 %. On fait inhaler le patient par un masque respiratoire et le gaz est éliminé par voie pulmonaire. Son effet place le patient dans un état de conscience diminué sans abolir son jugement et sa volonté. Les réflexes laryngo-pharyngés sont maintenus, il n’y a pas de dépression cardio-vasculaire et on constate parfois une légère dépression du système nerveux central qui s’exprime par une légère amnésie après traitement. Bien que l’inhalation du MEOPA diminue les stimuli douloureux, une anesthésie locale ou régionale est toujours d’application.

Cette méthode s’applique chez les jeunes patients après échecs de traitements conventionnels pour des raisons comportementales, médicales, pharmacologiques, d’anxiété ou de phobies incontrôlées. Elle peut aussi s’appliquer à l’adulte pour des raisons similaires. Cependant, on limite son usage à 4 ou 5 séances, au-delà, on préfère orienter le patient vers une narcose. Tous les soins bucco-dentaires sont réalisables pour autant que la durée de la séance n’excède par 60 minutes.

On s’abstiendra d’appliquer le MEOPA aux patients souffrant d’altérations de la conscience, d’antécédents de traumatisme crânien, en cas de grossesse, de pathologies ORL ou pulmonaires. Des antécédents d’AVC (accident cardio-vasculaire), la prise de psychotropes, d’antidépresseurs, un traitement de chimiothérapie relèvent de contre-indications plus relatives mais doivent faire l’objet d’un avis médical préalable.

Outre ces exceptions, le MEOPA possède une bonne tolérance, cependant des effets secondaires comme une hyperexcitabilité, vomissements ou nausées se rencontrent dans 10 % des cas. Une fois le principe de l’inhalation par le masque accepté par le patient, l’induction prend 3 à 10 minutes et le patient se relâche rapidement : les soins, précédés de l’anesthésie locale, peuvent alors s’effectuer en toute tranquillité.  Cette méthode, qui fonctionne à plus de 75 % des cas, permet d’éviter une narcose à bon nombre de patients. L’inhalation de MEOPA n’est autorisée chez nous qu’en milieu hospitalier, cependant, la présence d’un anesthésiste n’est pas nécessaire.

Synthèse de la conférence SPDOB 18 septembre 2009, présentée par mesdames L. Sereti et L. Wathee, spécialistes en pédodontie.

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Le retraitement Endo : des cas simples aux plus complexes 

Parfois ardu, toujours délicat, le retraitement endodontique vise à éliminer les micro-organismes qui ont résisté au premier essai ou qui se sont développés depuis.

De nombreuses variables dans la manière de procéder entre les praticiens caractérisent ce soin particulier. On peut cependant au mieux définir quelques règles de bonne pratique. Nous verrons également quels avantages l’instrumentation actuelle apporte pour atteindre les objectifs.

 Lorsqu’on plante le décor du retraitement endo, on vient à l’évidence que la réussite dépend de toute une série de paramètres. Malgré que les obturations canalaires ne soient jamais entièrement hermétiques, malgré un biofilm résiduel, malgré parfois un mauvais pronostic de départ, ce traitement fonctionne et permet de sauver des dents voire des futurs piliers prothétiques. Il existe des variations entre les praticiens sur la manière de diagnostiquer les lésions et sur la manière de les traiter (action, observation, médication). Cela dépend de l’effet « d’école », du niveau d’intérêt pour l’endodontie, du taux de réussite antérieur, de l’équipement spécifique disponible et de l’attitude et des symptômes du patient. On retiendra que seulement 39 % des lésions diagnostiquées sur des racines déjà obturées sont repris. Le développement d’une lésion endodontique dépend également de l’équilibre entre les défenses de l’organisme et les bactéries présentes. Une étude couvrant 420 obturations de canaux ne répondant pas aux critères d’étanchéité ou de longueur, démontre que 50 % des cas à 6 ans ne présentent aucune réaction infectieuse. Enfin retenons aussi qu’en rapport coût/efficacité le traitement endo initial est plus favorable que le retraitement canalaire lui-même plus intéressant que la solution implantaire.

Les pièges anatomiques

 La complexité du réseau canalaire est souvent une cause d’échec du traitement et plus encore les canaux « oubliés » que les canaux accessoires latéraux. On retiendra donc que 95 % des premières molaires supérieures présentent un second canal mésio-vestibulaire. Soixante pour-cent des incisives et canines inférieures ont deux canaux. La présence d’un quatrième canal est supérieure à 25 % sur les 36 et 46 (inférieure à 25 % sur les 37-47) mais il existe aussi des cas à 3 canaux mésiaux, ce qui peut porter la dent à 5 canaux. A ces particularités rajoutons au lot des complications, les canaux fusionnés, les bi- ou trifurcations, un apex commun, des cas souvent rencontrés au niveau des prémolaires qui, pour ces raisons et contrairement aux idées reçues, restent difficile à traiter.

Les 10 commandements du traitement endo 

  1. Il est nécessaire de bien préparer sa cavité d’accès. Il suffit de voir comment les endodontistes trépanent la dent pour se rendre compte de l’importance de cette mise en matière.
  2. On abusera d’Hypochlorite de Sodium. Le rôle de l’irrigation dépasse la simple désinfection : l’irriguant dissout les débris organiques. Il sera injecté à l’aide d’une aiguille endo spécifique à ouverture latérale. On ne cherche pas à coincer l’aiguille mais on applique un mouvement de haut en bas durant l’injection. Le NaOCl neutralise aussi les odeurs et les saignements. On peut le préparer à l’aide d’eau de javel du commerce sans additifs (savon, parfums...) avec de l’eau distillée à la concentration  2,5 à 5 %.
  3. La maîtrise de la cartographie pulpaire, nous l’avons vu dans l’encadré, est essentielle.
  4. On élimine prioritairement les interférences canalaires du 2/3 coronaire.
  5. Les limes d’exploration sont précourbées afin d’éviter la formation d’escaliers. Le kit Pathfile (p1-13mm, p2 -16 mm, p3 -19 mm en NiTi d’une conicité de 2 %) est utile pour cette étape.
  6. On applique une pression équilibrée sur les limes.
  7. La technique d’alésage Crown Down diminue les charges sur l’instrumentation et limite les fractures.
  8. La longueur de travail est mesurée après l’alésage des 2/3 coronaires. Le localisateur d’apex est plus fiable que la Rx de contrôle. En cas de doute, les deux contrôles se complètent. Pour obtenir des résultats fiables, la lime d’exploration doit être en contact avec les parois du canal. Isoler la lime des parois de métal résiduel (Ag ou couronne) avec du Glyde permet de supprimer les interférences.
  9. Respecter le foramen apical.
  10. Respecter la conicité apicale.

Les trucs et astuces 

Avant de retraiter les racines, on sonde le sulcus à la recherche d’une éventuelle fêlure qui compromettrait la conservation de la dent. Un défect parodontal présente une variation de profondeur de sondage progressive tandis qu’une fêlure plonge directement et ponctuellement. Les fractures instrumentales peuvent être liées à la fatigue cyclique des limes.

Celles-ci sont encore plus sollicitées dans le cas de retraitement. Un mouvement de pompage (haut et bas) permet de distribuer la fatigue le long de la lime. Si le canal se termine en crochet apical, il vaut mieux négocier cette partie en instrumentation manuelle. On respecte le nombre d’utilisation conseillé. Le stress à la torsion entraîne également des bris d’instruments : travailler en rotation continue avec les bonnes vitesses. Enfin, un nettoyage régulier des spires offre une meilleure coupe et donc moins de pression sur la lime, une lubrification régulière au Glyde facilite la préparation mécanique. 

Produits et matériaux

Les limes « Profile » conviennent bien aux désobturations. Il faut cependant utiliser de préférence la séquence à conicité constante de 6 %, moins fragile. Les « Profile » possèdent un profil de coupe de type Radial Land : les bords des spires présentent un méplat et donc coupent moins. Une pression plus importante doit être appliquée sur les limes, ce qui rend fragiles celles à faible conicité (2 et 4 %). Chaque lime travaille 4 secondes dans le canal et est nettoyée à chaque passage.

Le « Protaper D » désobture très bien (D1, D2, D3 à conicité variable). Cependant sa pointe est plus active, il faut donc rester prudent dans les courbures importantes.

Les inserts US spécifiques endo sont pratiques pour la désinsertion des tenons radiculaires. Mais ce travail demande une certaine expérience. Certains systèmes tenons sont impossibles à retirer tant leur désinsertion serait mutilante. Les insets US ne sont pas recommandés pour les cônes d’argent : ils les fracturent.

Enfin, l’utilisation du MTA (Mineral Troxide Aggregate) rend de très bons services : perforation, résorption, apexification, coiffage pulpaire. Ses avantages dépendent de sa grande biocompatibilité. Le MTA provoque une cémentogenèse due soit à son pH (12,5) ou à la libération d’une substance qui influence directement les cémentoblastes. Il offre aussi une adhésion chimique aux tissus dentaires  Par contre, son temps de prise est long et sa manipulation n’est pas aisée. On recommande l’usage du pistolet proposé par le fabricant.

 Synthèse de la conférence SPDOB 18 septembre 2009, présentée par le professeur Jean-Pierre Van Nieuwenhuysen et Arman Gazi.

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