.                    Compte rendu de la journée scientifique du 16/09/2005

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

S.ARYANPOUR, C. LAFFINEUR (1)
Pratique privée limitée à l'endodontie
Endodontie : organisation professionnelle et ergonomie

Professeur A.BRABANT (2)
ucl service de prothèse
Les bridges collés
comme alternatives aux couronnes et implants 

 Dr J.P.DUTERME  ORL ( 3 )
chef de service CHU Charleroi

« l’enfant respirateur buccal : importance d’une prise en charge ORL précoce dans la prévention des troubles orthodontiques ».

Dr P. VION ( 4 ) :
Le choix de la forme d’arcade selon la philosophie du Dr RICKETTS

 Professeur  M.LAMY (5)
Chargé de Cours à l’Université de Liège ,Chef de Service CHU Sart Tilman Liège
  L’occlusion statique : Définition Description anatomique de l’occlusion parfaite Cuspides primaires (d’appuis)  et secondaires
(guides)Dimension verticale d’occlusion

Professeur  M.LAMY ( 6 )
Chargé de Cours à l’Université de Liège ,Chef de Service CHU Sart Tilman Liège
 L’occlusion dynamique : Guide antérieur Guide postérieur Règles des meulages sélectifs

  M. GREGOR , J. BUYSMANS  (7)
 orthodontie exclusive
 L’occlusion et l orthodontie

 Dr M.G. CHOUKROUN  ( 8 )
Spécialiste  en Orthopédie Dento-Faciale,diplômé en psychologie
La relation transférentielle en odonto-stomatologie 

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Organisation et ergonomie en endodontie

     

par S. Aryanpour  et C. Laffineur

L’endodontie est une des disciplines qui a le plus évolué ces dernières années. Les évolutions ont toutes été guidées par des soucis d’efficacité mais aussi de facilité pour le praticien : loupes, microscope, instruments NiTi, obturation à chaud … Ces techniques novatrices demandent cependant une remise en question de la méthode de travail et entraîne aussi une réflexion sur l’ergonomie de travail, l’organisation des plateaux endo, des tiroirs et  l’ « ergoseptie », maillon fondamental de la réussite du traitement. Les deux orateurs, endodontistes exclusifs, ont choisi l’angle de la pratique pour aborder le sujet. Ils se sont livrés à une présentation clinique de trucs et astuces pour garantir une plus grande facilité protocolaire lors de ces traitements parfois ardus.

Les traitements canalaires sont par définition "chronophage". Nous avons donc tout intérêt à les rendre plus accessible et donc préparer à l'avance les plateaux, trays et équipements nécessaires. En endo, les systèmes de rangement par tiroirs et les grandes boîtes à "limes" sont dépassés tant à cause du nombre d'outils utilisés que pour des raisons de contamination. Rappelons le but du traitement canalaire: éliminer du complexe radiculaire toutes particules contaminées, c'est dire l'importance de la stérilité de l'instrumentation. Celle-ci sera désinfectée, lavée, emballée sous vide et stérilisée en autoclave de type B. Sam Aryanpour plaide pour des plateaux ou trays pré-préparés en salle de stérilisation. On répartit le matériel standard nécessaire et on codifie à l'aide de bague en caoutchouc la fonction des instruments. On peut prévoir ainsi des sets de désobturation, plusieurs standards et des sets "longues racines" ... En alternative aux petits trays ou sachets, il y a les cassettes métalliques mais celles-ci prennent plus de place dans les armoires de rangement. Une autre option est de posséder plusieurs petits meubles ou présentoirs mobiles montées sur roulettes. L'un sera consacré à l'endo, l'autre à la paro, prothèse, etc.

Les séances d'endo sont longues. L'absentéisme du patient n'est donc pas sans conséquence. Pourquoi ne pas confirmer la veille le rendez-vous par téléphone pour s'assurer que le patient sera bien là à l'heure.

Pour le confort de travail, il est conseillé de toujours réaliser une anesthésie (pression au niveau du périapex). La radiographie digitale permet de gagner du temps. La digue n'est pas une perte de temps. Elle en fait gagner par après...

Enfin, les orateurs n'ont pas clôturé leur exposé sans parler de la rotation continue et des instruments NiTi qui ont véritablement révolutionné l'endodontologie. Plusieurs systèmes sont proposés sur le marché. L'un des plus convivials reste le Protaper. Dans le coin trucs et astuces, un instrument d'aide à l'obturation, le Mac Spaden a été recommandé. Il s'agit d'une lime inversée montée sur contre-angle qui pousse la gutta en la compactant vers le fond. Celle-ci fond par échauffement et épouse le relief des parois canalaires. Simple et efficace, il s'utilise entre 3000 et 4000 tours/min, ne casse pas. Sa manipulation consiste à l'enfoncer et l'obliger à rester dans le canal tout en contrant la remontée de l'outil.

En conclusion nous avons assisté à un exposé résolument original et pratique sur un autre aspect de cette discipline. Enfin, si on accepte de se remettre en question il y a de fortes chances pour que les traitements canalaires deviennent plus simples, plus efficaces et plus rentables.

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Les bridges collés

 

par le Prof. Alain Brabant (UCL)

On pourrait croire qu'avec l'avènement des implants, les bridges collées n'ont plus de réelle actualité en prothèse dentaire. Il n'en est rien car malgré la part du lion prise par l'implantologie en prothèse fixée, ceux-ci gardent toujours leurs indications. Lorsque l'os est défavorable, inadéquat, lors de contre-indications médicales, chez le jeune patient, refus de l'implant ou choix financier, la reconstitution sur implant peut céder la place aux bridges collés. Selon les cas, ceux-ci peuvent aussi bien être préparés en extension.

Les techniques de collage en constante évolution permettent d'assurer une garantie de longévité sur ce type de réhabilitation. Cependant, la mise en oeuvre se doit d'être précise et rigoureuse. Au point de vue mécanique plusieurs aspects doivent être pris en compte: ceinturage des dents piliers, économie tissulaire se limitant au profondeur d'émail, stabilisation à l'aide de microcannelures et puits, sustentation verticale et surface d'ancrage. Deux soucis esthétiques doivent être maîtrisés par le praticien: un dégagement suffisant des embrasures et optimiser la position de la jonction entre l'élément inter et les ailettes de soutien. Cette jonction doit présenter une hauteur minimale de 3 mm. Si cette hauteur manque, un gain non négligeable peut être récupéré par correction parodontale ou orthodontique.  La séquence de travail est protocolaire. Son respect est garante du succès. On débute par la taille des limites proximales, puis incisales. On contrôle ensuite l'espace occlusal et on finit par la préparation des logettes et cannelures. Le Prof. Alain Brabant préconise d'effectuer les préparations au contre-angle rapide sans spray afin de garder un contrôle parfait des limites. Notons que l'utilisation de loupes peut apporter de grands avantages.

En ce qui concerne la prothèse partielle provisoire, il est important qu'elle soit portée sans interruption et qu'elle soit rebasée après les tailles au soft-liner pour éviter toute prolifération muco-gingivale.

Enfin, l'agent de collage utilisé par l'orateur est le Superbond qui offre une très bonne adhésion mais présente une manipulation peu aisée. La Panavia peut aussi convenir pour cette application. Grâce à une iconographie de qualité, le Prof. A. Brabant a démontré que les bridges collés après une bonne sélection des cas pouvaient offrir une solution optimale dans plusieurs circonstances où le bridge conventionnel et l'implant ne répondent pas aux exigences fonctionnelles ou esthétiques.

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L'enfant respirateur buccale et sa prise en charge.

par le Dr Duterme ORL,

La prise en charge ORL précoce de l'enfant respirateur buccal est important dans la prévention des troubles orthodontiques. Cependant, il est clair qu'elle ne réglera pas tous les problèmes orthodontiques pour autant.

La déglutition atypique de l'enfant provoque plusieurs problèmes: incoordination musculaire, positon basse de la langue,respiration buccale, palais ogival, troubles articulaires. La succion non alimentaire (pouce et tétine) prolongée apporte également son lot d'inconvénients: mouvements linguaux atypiques, béance antérieur, diminution de croissance alvéolaire. L'obstruction nasale chronique accentue la tendance à respirer par la bouche : les rhinites allergiques ou on allergiques chroniques, les obstacles anatomiques (hypertrophies des cornets) déviations septales, sont autant de causes de la respiration buccale qui auront des conséquences ortho à long terme. La respiration influence la croissance, si celle-ci est anormale, c'est tout l'état crânio-faciale qui en est perturbé. Il est donc important de suivre ses patients dans une philosophie pluri-disciplinaire où la prévention, l'éducation tiennent aussi leur place. La chirurgie ORL a fait des progrès énormes et la présentation filmée du Dr Duterme d'intervention sous endoscopie nous en a largement convaincu.

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L’occlusion

par le Prof. M. Lamy (Ulg)

Analyse de l’occlusion.

L’analyse de l’occlusion s’avère nécessaire lorsqu’on se trouve face à une plainte mais aussi comme préalable à toute restauration, d’une simple reconstitution à un plan de travail complexe intégrant des éléments prothétiques voire des implants. Si lors d’une simple reconstitution, en composite par ex., les implications sont bénignes, le patient s’accommodant en général des petits meulages imprécis, une prise de conscience de la forme à donner à la reconstitution permet de conserver la fonction de cette dent. Pour les grandes réhabilitations, l’analyse de l’occlusion permettra de réaliser des systèmes qui fonctionnent et on évitera les casses.

Pour le prof. Lamy, il n’y a pas de perfection théorique unique- il se méfie d’ailleurs des écoles ou des dogmes- mais nous sommes confrontés à des patients chacun différents. On ne cherchera donc pas à réaliser une occlusion standardisée mais on devra comprendre le mode de fonctionnement du patient et s’il n’y a pas de plaintes, il faudra s’abstenir de modifier celle-ci.

L’observation.

L’observation est primordiale, on recherche des altérations, des anomalies qui signent des problèmes existants ou des modes de fonctionnement.

L’observation de la dent seule est déjà riche en enseignements : la forme, les craquelures, l’abrasion, la position dans l’arcade, le parodonte nous informent. Une dent présentant une facette d’abrasion participe peut-être à un guidage qu’il faudra conserver, une autre dont le parodonte est faible est peut-être mobilisée intempestivement lors d’une parafonction.

Les arcades elles-mêmes : plan de Camper, de Wilson, courbe de Spee, plan occlusal: on repérera les égressions et autres perturbations. Normalement, en propulsion, il doit y avoir un désengagement postérieur et en latéralité il n’y a pas de contact côté balançant. Lors d’une réhabilitation, on pourra choisir de modifier une position ou de couronner une dent pour rétablir la fluidité des mouvements.

En ce qui concerne le rapport entre les arcades, trois positions sont possibles:

- L’occlusion en intercuspidation maximum (OIM) qui correspond à la position qui réalise le plus grand nombre de contacts. Cette position de la mandibule, déterminée par l’orientation des facettes d’usure, est précise et répétitive et doit normalement être équilibrée, il y a simultanéité des contacts gauche-droit et elle est réalisée lors de la déglutition et en fin de cycle masticatoire. Indépendante des ATM, elle est la clé de la fonction manducatrice, c’est dans cette position que l’on réalisera la plupart des réhabilitations et ce compris les prothèses de faible étendue puisqu’on peut normalement retrouver cette position.

- La relation centrée (RC): c’est une position de relation entre la mandibule et le crâne: le condyle est dans une position la plus haute et en avant dans la cavité glénoïde. Elle sera choisie en l’absence de repères cuspidiens postérieurs et en prothèse complète. Chez un patient denté, la OIM et la RC correspondent rarement.

- La position d’occlusion thérapeutique qui ne sera pas étudiée durant cette journée et qui est une position artificielle liée à un traitement en cours.

L’enregistrement de l’occlusion.

En OIM, on ne peut pas interposer un matériau entre les dents qui donnent cette position. On réalisera une clé en cire (Moyco) là où il n’y a pas de contact, sur un moignon par ex.

En prothèse complète, on peut utiliser un élastomère pour bloquer les deux bourrelets de cire.

Occlusion statique: références.

Il existe plusieurs références qui donnent une définition de l’occlusion dite normale, c’est une idéalisation qui sert de convention. Il va sans dire qu’il n’est pas réaliste de chercher à mettre toute la population dans ce canevas…

Ce qu’il faut retenir c’est l’importance des cuspides :

- Les cuspides supports: palatines des prémolaires et molaires supérieures et vestibulaires des prémolaires et molaires inférieures ainsi que les incisives et canines inf. Ces cuspides maintiennent la dimension verticale (DV) et stabilisent l’occlusion : tout meulage va modifier la DV ou le calage. Dans les cas d’usure généralisée, réalisée durant plusieurs années, il n’y a pas de perte de la DV puisque celle-ci est compensée par une égression des procès alvéolaires. Donc, si on désire rétablir une esthétique dans ces cas, il faut réaliser un allongement côté collet et ne pas augmenter l’occlusion.

- Les cuspides secondaires: vestibulaires supérieures ainsi que les incisives et canines et linguales inférieures. Leur rôle est de servir de mortier où vont glisser les cuspides supports. Leur orientation réalise un guidage dans les mouvements de propulsion et de latéralité. Tout meulage d’une cuspide secondaire affectera la fonction.

Dans un équilibrage idéal, s’il faut réaliser des meulages, il vaut mieux préserver les cuspides et réaliser un maximum de contacts réduits et simultanés.

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Occlusion dynamique: étude des trajets fonctionnels.

L’étude des trajets en latéralité, propulsion ou rétrusion informe sur le nombre des contacts mais ne correspond pas à la réalité puisque les mouvements de la mastication sont de plus faible amplitude. D’une manière générale, on va chercher les interférences dans les divers mouvements pour obtenir les contacts désirés.

-Concept bilatéral équilibré:

En prothèse complète, on peut souhaiter avoir des contacts des deux côtés (occlusion balancée) pour des raisons de stabilité. On réalise une occlusion bilatérale équilibrée: il existe au moins un contact côté balançant. Il faut privilégier les contacts postérieurs et diminuer l’overbite. Quand ce type d’occlusion se retrouve au naturel- il est le fruit de l’usure- il faut être prudent et protéger par une gouttière nocturne un éventuel bridge réalisé.

-Concept unilatéral équilibré :

En propulsion, il doit y avoir un désengagement postérieur, on cherchera les interférences sur les faces palatines supérieures lors de décalage dans le plan sagittal, ainsi que sur les pans concernés sur les dents postérieurs en cas de contact. En latéralité, il y a contact côté travaillant et pas côté balançant. On parlera de protection canine ou groupe (post et/ou antérolatéral) selon les dents concernées.

On ne fait de meulage sur une dent naturelle que si celle-ci présente un signe pathologique (fracture, paro), une facette d’usure n’est pas pathologique. Lors du réglage d’un bridge, il vaut mieux se simplifier la vie: un contact en protection canine ou éventuellement groupe canine plus postérieur.

Il faut toujours s’inscrire dans le schéma préexistant du patient. S’il n’existe pas de pathologie, il faut copier la nature. Les réglages se font toujours lorsqu’ il n’existe pas de douleur musculaire et on commence par supprimer les interférences côté non travaillant. En cas de surocclusion, on ne touche pas aux surfaces de guidage sous peine de modifier la fonction (cusp II) et on recherche toujours une simultanéité des contacts. L’objectivation se fait bilatéralement au papier épais puis au papier fin.

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La relation thérapeutique.

Par le Dr. M.G. Choukroun

Orthodontiste de formation, ce confrère qui pratique à Paris a été amené à suivre une maîtrise en psychologie dans le cadre de ses activités hospitalières. Il en a tiré des réflexions qu’il nous fait partager.

Il isole plusieurs paramètres lors de l’entretien et l’établissement de la relation :

1 L’information

- Sécuritaire: c’est l’ensemble des éléments sans lesquels un traitement ne peut pas être réalisé. Il faut prendre tel médicament, il faut éliminer la carie… Ces éléments de l’information sont incontournables, le patient le sait.

- Générale: éléments de l’information nécessaires pour motiver un traitement. La relation entre la cause et les symptômes, les explications à fournir au patient.

- Subjective: dans ce type d’informations, on cherche les raisons profondes de la demande du patient: au travers de la raison première de la visite telle que décrite par le patient, on cherche quel est le désir réel, sous-jacent. Par ailleurs, il faut savoir que l’anamnèse peut être thérapeutique par elle-même: en interrogeant le patient, on peut faire resurgir des faits refoulés, on agit alors sur les causes d’origine psychosomatiques.

- Idéologique: dans ce type d’information, on fait passer un message de qualité, une image sociale qui impose le respect: on parle de santé dentaire, de prévention. De là découle une évolution dans la relation inscrite dans la durée et qui permet d’éviter l’aggravation du problème.

2 L’éducation

Cette dimension a une origine historique: les parents, l’école et les outils qui ont été utilisés sont souvent négatifs (punitions). On peut agir au travers trois concepts :

- La disponibilité: le patient est-il disponible pour réaliser ce traitement ? Quelles sont ses priorités ?

- Les objectifs: quel est le but pédagogique de l’entretien ?

- La guidance: il existe des outils pédagogiques mais dont l’efficacité est relative. Les explications directes ont une efficacité surévaluée: le patient n’en retient que 10% et son attention n’excède pas 3 minutes. De même, les écrits ont une efficacité faible pour ce qui est de faire passer le message.

Un outil efficace: la maïeutique, développée par Socrate, elle repose sur le constat que l’on intègre ce que l’on découvre par soi-même. On peut y amener le patient en posant les bonnes questions: que voyez-vous sur cette rx? savez-vous comment on se brosse les dents ? face au miroir: que pensez-vous de l’état de vos dents ? que feriez vous dans cette situation ? De cette manière, le patient devient actif, il accepte ce qu’il découvre et coopère. Cette manière d’agir améliore aussi les suites post-opératoires (médicales et relationnelles).

3 La relation

- L’effet placebo: la conviction du praticien en son traitement augmente l’efficacité médicale. Cette conviction devient donc un véritable outil thérapeutique. A l’inverse, il faut s’abstenir de poser des actes dans lesquels on ne croit pas.

- La participation mutuelle: on oppose ici deux manières de faire:

Peu de conversation ou accueil, anamnèse, conversation.

Passer à l’examen sans demander la permission ou évaluer la demande du patient.

Exiger tel examen  ou proposer, expliquer le pourquoi d’un examen complémentaire.

Imposer son plan de traitement ou demander l’avis du patient.

Imposer ses honoraires ou informer, écouter les difficultés.

Attendre de la reconnaissance ou ne pas attendre de retour.

-Le transfert: c’est un principe de relation automatique entre le patient et son médecin dans lequel il projette une image. Dans ce mécanisme, le patient régresse à cause de la souffrance, de la peur voire de la position dans le fauteuil et le médecin devient protecteur. Il faut être conscient de ce type de relation.

Conclusions

Une fois de plus Joël Collet et ses collaborateurs ont fait mouche en signant une belle initiative réussie qui reste, grâce à leur créativité et la qualité de l’organisation, un rendez-vous incontournable de la formation continue du sud de notre pays.  Cette année, ils nous ont fait découvrir un site passionnant, fleuron de la région et connu pour la production de l’Eau de Villé et autres eaux de vie. La ferme de Ragnies qui abrite aujourd’hui l’entreprise, a été superbement rénovée. Toute l’installation des zones de production a été étudiée pour recevoir le public intéressé par la visite. La journée s’est d’ailleurs clôturée sur cette promenade culturelle. Avouons que la fonction de ces lieux empreints de tradition et de savoir-faire cadrait particulièrement à l’activité du jour. En effet, les produits issus des cuves de Biercée possèdent d’indéniables propriétés désinfectantes même si celles-ci sont rarement utilisées professionnellement par les hôtes à blouse blanche.

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