.                      Compte rendu du 15/09/2006

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

V.GESTER (1)
Pratique privée limitée à l'endodontie
 la consultation endodontique : le diagnostic- le traitement d’urgence 

Professeur M. LAMY (5)
Chargé de Cours à l’Université de Liège ,Chef de Service CHU Sart Tilman
Comment diagnostiquer un désordre crânio-mandibulaire ? (DCM)

Professeur JP.Van Nieuwenhuysen (2) Chef de service associé Service de pathologie et thérapeutique dentaires UCL
Le point sur les médications canalaires

 Professeur M. LAMY (6)
Chargé de Cours à l’Université de Liège ,Chef de Service CHU Sart Tilman
 
Approche thérapeutique non invasive des DCM

 O. HUTEREAU(3)

Dentiste spécialiste en orthodontie
Redressement des piliers prothétiques en pratique globale

Dr J. Gitani (7)
chirurgien  maxillo-facial chef de service CHU Charleroi

gestion des troubles de l’ATM

 Pascal EPPE  (4) :
dentiste généraliste

Utilisation de la nutrithérapie dans les pathologies bucco-dentaires

  Dr W. MESNAY (8)
Orthodontie-occlusodontie Paris VII

 
Troubles douloureux dans les désordres cranio-mandibulaires

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Comment diagnostiquer un désordre crânio-mandibulaire ?

 Lorsqu’on parle d’occlusion et des dysfonctions qui peuvent y être liées, nous mettons les pieds dans un thème complexe pour lequel les thérapeutes ne s’accordent pas sur les définitions ni sur les conduites à tenir. Le professeur Lamy (ULg) veut garder une vision large sur le sujet. Et le moins que l’on puisse dire c’est que son propos est limpide de clarté sur un sujet qui, j’avoue, m’a toujours été présenté de manière ardue et donc rébarbative. Aujourd’hui, cela a changé.
Retenons en termes de définition que le désordre temporo-mandibulaire est un ensemble de problèmes cliniques concernant les articulations temporo-mandibulaires, la musculature et les structures associées. Son origine est plurifactorielle et les symptômes principaux sont les bruits articulaires, la dyskinésie et la douleur.

 Symptomatologie

 1.Symptômes musculaires
Incoordination, hyperactivité des muscles temporal, masséter, ptérygoïdien externe, interne, sus-hyoïdien et sous hyoïdien + tension pouvant se répercuter à la chaîne musculaire.

 2.Symptômes articulaires:
 le déplacement de disque se décline sous deux formes pathologiques
   -Le déplacement discal réductible. Le condyle rattrape le disque se traduit par une déviation du côté pathologique, douleur possible mais non systématique, un ou deux bruits lors du passage et du retour du disque.
   -Le déplacement discal irréductible. Le condyle ne rattrape pas le disque. En phase aiguë,  déviation et limite d’ouverture, douleurs, pas de bruit. En phase chronique, les symptômes sont discrets : pas de bruits, pas de douleurs, pas de déviation. Si l’évolution s’étend vers l’arthrose alors apparition de craquement et crépitations

3. Symptômes dentaires
Usure des faces occlusales, altération du parodonte sans raison purement parodontale ni endodontique, migration dentaire.

4. Autres symptômes possibles: acouphènes, vertiges, myalgies à distance.

 Le diagnostic
 Celui-ci peut être posé lors d’un examen général, sur demande du patient et avant toute réhabilitation prothétique.

1. Examen global du patient: comportement, expression, onycophagie (favorise la compression articulaire)

2. Anamnèse: pathologie générale (fibromyalgie), douleur, bruit, mobilité mandibulaire, symptômes associés, bruxisme,…

3. Examen intra-oral: recherche d’origines dentaires

4. Palpation musculaire et articulaire: écoute des bruits (stéthoscope) à l’ouverture-fermeture

5. Tests de manipulation: (ne pas faire si claquements), stimuler les articulations, ouverture forcée, rétropulsion forcée (si douleur = inflammation rétrodiscale), morsure centrale puis droite et gauche sur rouleau de coton. Ex : si le patient mord du côté pathologique, il entraîne une douleur de l’autre côté.

6. Cinématique: mesure de l’amplitude de mouvement et de l’ouverture maximale. Examen complémentaire: axiographie, enregistrement cinématique condylienne

7. Examen occlusal: usures, parodonte, migration

8. Imagerie: IRM mais inutile dans le cas de claquement puisque dès lors le diagnostic est posé:  il s’agit d’un déplacement discal irréductible.

9. Analyse de posture:

plusieurs hypothèses,

-la pathologie descendante: l’articulation influence la posture,

-la pathologie ascendante: la posture influence l’articulation

-la pathologie mixte.

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Approche thérapeutique non invasive des dysfonctions temporo-mandibulaires

 Le professeur Lamy a poursuivi la matinée de la salle 2 par le traitement des dysfonctions de l’ATM (articulation-temporo-mandibulaire). Retenons bien l’expression non invasive du titre de la conférence car pour l’orateur il s’agit d’un maître mot. Gardons à l’esprit de traiter le plus possible de manière réversible…

Tous les désordres ne peuvent être traité. Un ensemble de facteurs régit la conduite à tenir : présence ou non de douleurs, motivation réelle de la consultation, réhabilitation orale future, altération dento-parodontale ou non, … L’abstention peut être considérée comme un traitement dans certains cas mais doit toujours être accompagnée d’informations claires pour le patient.

 Solutions thérapeutiques

- 1 Information: claire et simple, l’évolution est difficilement prévisible.

- 2 Médication: en phase aiguë seulement -: AINS, paracétamol, myorelaxants, …

- 3 Gouttières: elles possèdent l’avantage d’être un traitement réversible. Il s’agit d’un traitement de choix lors de bruxisme. Celles-ci se réalisent en résine rigide (éviter les souples) car la résine dure peut être fraisée pour ajuster l’occlusion.. Elles seront idéalement placées au supérieur. Elles ne doivent pas provoquer de béance antérieure. Chez le patient bruxomane, on évite les indentations de l’antagoniste pour ne pas bloquer la mâchoire du patient, on ménage un contact ponctuel en guidance canine. Le port est nocturne ainsi que dans les situations de repos prolongé, travail intellectuel, long trajet en voiture, télévision, …

- 4 Kinésithérapie: les séances doivent être menées par un thérapeute spécialisé. Massage, ultra-sons, mobilisation active par le patient. Pour obtenir un remboursement, la prescription de kiné doit émaner d’un médecin.

-5 Ajustement occlusal

Par soustraction (fraisage) ou par addition. La prudence est de mise enlever c’est rajouter de la fonction ailleurs. Attention au parodonte, sélectionner les dents qui conduisent la fonction, …

-  6 Chirurgie : prudence, en dernier recours

 L’ABC des gouttières en cas de bruxisme

-         L’empreinte est réalisée à l’alginate. Le matériau d’empreinte est préalablement écrasé au doigt sur les faces occlusales des dents afin d’éviter les bulles sur le modèle en plâtre. Les empreintes sont fournies au laboratoire avec une cire d’occlusion en double épaisseur sans perforation. Elles sont réalisées en résine transparente dure. L’utilisation d’un arc facial peut faciliter l’ajustage par sa plus grande précision. Les gouttières seront placées idéalement au maxillaire supérieur.
-        
Les limites cervicales de la gouttière s’arrêtent au collet en lingual et sous le bombé vestibulaire. Enfin, des crochets boules ou autre rétention peuvent être ajoutés pour améliorer le maintien.
-        
On ne recherche pas systématiquement un contact interincisif. Le risque d’égression est nul durant le port nocturne.
-        
On ajuste l’occlusion ponctuellement sans blocage des arcades.
-        
Notons que l’on ne connaît pas finement le mécanisme d’action des gouttières. Cependant, elles suppriment l’intercuspidation, diminuent les contraintes musculaires et occlusales et possèdent une composante psychique non négligeable. De toute manière, le traitement reste réversible.

Le JIG

-         Il s’agit d’un petit plan incliné rétro-incisif. On ne l’utilise que pour traiter une pathologie d’origine musculaire. C’est un traitement transitoire (2 mois), il peut soulager mais le port prolongé entraîne une régression de la zone d’appui et ensuite installe une béance.

Gouttière de décompression

-         Traitement en cas de pathologie articulaire réductible et irréductible: deux points d’appui (plot de résine droit et gauche) les plus distants possibles. Port durant 5 à 6 mois avec rajout progressif de résine en distal.

Gouttière de repositionnement

-         En cas de déplacement discal réductible, mais déconseillé car on finit par déplacer la mandibule vers l’avant ce qui nécessite toujours une suite orthodontique ou prothétique.

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Gestion des troubles de l’ATM: la voie chirurgicale

 

Le Dr Gitani est un habitué des conférences de la SPDOB. A chaque fois il impressionne par les cas présentés, soutenus par une iconographie et vidéo de qualité. Cette séance fort illustrée est donc difficile à résumer. Les problèmes de l’ATM qui se règle chirurgicalement se déclinent sous deux formes: l’arthroscopie et l’arthrotomie à ciel ouvert.

L’arthroscopie chirurgicale se pratique en transcutané avec un accès devant l’oreille; l’intervention débute par un lavage au sérum de la cavité et d’une synovectomie (ponction de la synovie). Ensuite, on s’applique à rompre les adhérences, surfacer l’articulation (curetage et aspiration), voire de repositionner le ménisque (moins fréquent car stabilité temporelle incertaine).

L’arthrotomie à ciel ouvert se pratique avec un accès le long de l’oreille, derrière le tragus. L’intervention permet la réparation méniscale et la ménisectomie avec ou sans remplacement. Pour les cas de fracture, un accès intrabuccal constitue une nouvelle voie développé depuis peu.

En arthrotomie, l’intervention prioritaire est la fixation du ménisque au condyle manbibulaire. Si le ménisque est perforé ou émiété, on l’élimine et le remplace par un  lambeau du muscle temporal. La greffe autogène apporte un bien meilleur résultat que les matériaux de synthèse existant.

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L’urgence endodontique.

 

La consultation en urgence est un vrai problème dans beaucoup de pratiques : il faut répondre vite et bien à un patient  qui a mal et ce, lors d’une séance non-prévue dans le carnet de rendez-vous. Ce manque de temps peut générer un mauvais diagnostic et donc une mauvaise direction dans le plan de traitement ou un début de soins inadapté. La gestion de l’agenda qui doit permettre de gérer les urgences de manière efficace est donc en soi une attitude responsable.

Pour Véronique Gester, endodontiste exclusive, la pose d’un diagnostic précis est impérative et repose sur une logique qu’elle va développer. Tout d’abord, savoir écouter le patient (type de douleur, durée…) puis regarder: ce sont les bases de la dentisterie qu’il faut reprendre (tissus mous, durs, dyschromies, sondage paro, rx sous différentes incidences…). En reprenant de manière exhaustive toutes les situations, on est parfois étonné des erreurs de diagnostic, ainsi on peut être amené à dépulper une dent sans raison alors qu’un ajustage occlusal d’une couronne aurait suffi.

La pulpite

C’est la situation d’urgence la plus courante. Il semble que le traitement canalaire en une séance est la meilleure solution or, c’est souvent le temps qui manque pour cet acte, on réalisera alors une pulpotomie, sans pénétrer dans les canaux, qui en diminuant la pression suffira généralement pour faire disparaître la douleur.

La périodontite apicale aiguë

Faisant suite à la pulpite, les symptômes sont mixtes, avec une forte douleur à la percussion et peu de signes radiologiques. Le traitement passera par une mise en sous-occlusion et un nettoyage canalaire complet.

Abcès périapical avec tuméfaction

On veille à drainer par les canaux jusqu’à l’assèchement puis une médication canalaire est indiquée (CaOH2). On évitera le drainage ouvert sauf s’il y a impossibilité d’obtenir l’assèchement, dans ce cas la dent restera ouverte un temps minimal.

Traumatismes

En cas de fracture de la couronne de la dent, il faut restaurer l’étanchéité, fermer les tubullis. S’il y a exposition de la pulpe on peut tenter un coiffage sous digue voire une pulpotomie. Dans ce cas, sur une dent immature, il y a moyen de garder la vitalité. On contrôlera dans le temps l’édification apicale en se méfiant de la nécrose ou des résorptions.

Luxation

Le bon geste reste de remettre la dent en place et de la fixer avec une attelle. Surveiller la vitalité mais ne pas faire d’endo avant 15 jours, en effet il faut attendre la remise en place des fibres avant de pouvoir faire un test correct.

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Le point sur les médications canalaires.

 

Comme lors de conférences précédentes sur d’autres sujet, le Prof. Van Nieuwenhuysen base ses conclusions sur les études cliniques et les publications référencées. Mais il n’hésite pas non plus à confronter les idées communes à des contre-propositions pour tenir une véritable réflexion scientifique. En endodontie, des produits sont utilisés lors d’étapes diverses: mise en forme, temporisation, obturation définitive. Pour chaque catégorie, les divers produits sur le marché ont été évalués durant cette conférence dont je donne ici les conclusions majeures.

Mise en forme

Lors de l’instrumentation, on a besoin de produits qui assurent la désinfection et l’élimination de la phase organique pulpaire (action antiseptique et protéolytique), l’élimination de l’enduit pariétal (tendance actuelle qui n’apporte pas de statistique meilleure que le fait de le laisser), un respect des tissus du périapex et une lubrification. La technique opératoire et le temps d’action sont les variables qui influencent l’efficacité : préparation corono-apicale avec alternance de NaOCl à 2.5% et EDTA à 17% est un schéma correct.

Médication temporaire

Le traitement en une séance semble le plus favorable mais on peut être amené à différer l’obturation pour diverses raisons: manque de temps et difficulté opératoire, existence d’un suintement (abcès, perforation .. ) dent infectée (pas totalement prouvé). Dans ce cas on devra parfois laisser en place une médication antiseptique, hémostatique, parfois anti-inflammatoire, permettant une reprise du traitement. Si dans le passé, on a proposé une kyrielle de produits ( R4, crésophène, arsenic, eugénol, cortisone…) censés apporter une aide, la tendance actuelle est de réaliser avant tout une préparation canalaire qui souvent suffit à éviter les complications douloureuses. Le produit qui est retenu est l’hydroxyde de calcium qui est antiseptique, radio-opaque,  anti-inflammatoire, diminue les exudats et forme une bonne barrière physique.

L’obturation temporaire

Elle doit garantir l’étanchéité de la cavité et éviter ainsi tout risque de recolonisation. Là encore, il vaut mieux obturer définitivement lors de la séance d’endo. On sait que les échecs endodontiques peuvent être imputés à un manque d’herméticité coronaire. Comme pour les raisons précitées, on peut être amené à postposer cette obturation. Dans ce cas, on n’utilisera les ciments temporaires (type cavit) que pour les cavités de petite taille sinon du CIV (ionomère de verre) en évitant la boulette d’ouate. Dans tous les cas, un fond de CIV doit être placé immédiatement sur l’obturation canalaire.

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Redressement des piliers prothétiques en pratique globale.

 Le Dr Hutereau est une orthodontiste luxembourgeoise qui a développée une présentation pratique destinée aux dentistes sur des possibilités de sa spécialité. Distalisation d’une 47 pour permettre de placer un implant ou un bridge, déplacement de dents antérieures pour rétablir un espace perdu… Ces multiples interventions qui utilisent des systèmes à bagues ( uprighter) ou multi-attaches  durent en général 6 mois et sont suivies d’une période de contention de 6 mois avant la phase prothétique.

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Utilisation de la nutrithérapie dans les pathologies bucco-dentaires.

 

Pascal Eppe est dentsite généraliste feru de cette disicpline. Depuis plusieurs années, il donne diverses conférences sur le sujet. La nutrithérapie est une discipline qui peut venir en complément de la médecine traditionnelle pour en potentialiser l’efficacité et diminuer les effets secondaires. Elle fait appel aux compléments alimentaires et se complète de conseils nutritionnels et d’une recherche d’hygiène de vie. Premier constat, il peut exister des carences même si l’alimentation est variée: la biodisponibilité est le résultat de l’assimilation et de l’absorption qui peuvent être modifiées par divers facteurs tels que stress, qualité des aliments (conservation) et pollution. Ces carences peuvent être responsables de pathologies diverses: malformations, inflammations parodontales, problèmes de cicatrisation, aphtes, caries etc.  Ensuite l’apport de composants ciblés tels les vitamines, oligo-éléments, probiotiques, acides gras (oméga 3), antioxydants va avoir une influence sur la santé et pourra dans certains cas améliorer l’efficacité des traitements (résistance aux infections, cicatrisation). Enfin, l’utilisation d’huiles essentielles, teintures-mères et autres décoctions naturelles va s’ajouter à l’arsenal thérapeutique avec là aussi des propriétés intéressantes: calendula (extraction, hémostase), myrrhe (antibactérien, antifongique), propolis (antibactérien, cicatrisant, sensibilité de collets et de moignons) parmi tant d’autres produits qui ont été évoqués durant cette présentation qui a ouvert des pistes peu connues mais assurément à découvrir. Pascal Eppe organise, pour ceux que ça intéresse des formations (www.biodenth.be) et je vous invite aussi à relire l’article paru dans le JDD du 15 mars 2005.

 

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