.               comptes rendus de la journée scientifique du 12/09/2002

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

DR Ch Philippart &A Philippe LSD-LSO Orthodontistes exclusives
L’orthodontie au quotidien au cabinet dentaire : Rôle du généraliste : Prévention, Croissance, Praxies

J Collet LSD LSO Orthodontiste exclusif
Extraire ou non pour assurer l’esthétique et la santé des dents, de L’ATM,  des muscles et de la posture.

DR.Bonnart 
Rationalisation des cas de réhabilitations complexes en esthétique dentaire

B Loir LSD-LSParo
Gestion des furcations et intégration dans les plans de traitement globaux

DR J. Gitani chir maxillo-Facial
 Les ostéotomies : synergie dans les réhabilitations orales en omnipratique.
 Nouvelles possibilités thérapeutiques pour le dentiste.

DR J. WIDELEC 
 Apport de l’imagerie médicale en dentisterie

Dr Legrand et Col.  Chir Maxillo-Facial 
Les tumeurs buccales 

S.Aryanpour. LSD - endo exclusif
Critères de réussite de traitements endodontiques ; Revue de traitements réalisés et taux de réussite.

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Orthodontie et omnipratique

 Dr Ch. Philippart Orthodontiste

 Après un bref historique retraçant l’évolution de l’orthodontie aux Etats-Unis et en Europe, Mme Philippart a attiré l’attention de l’auditoire sur le fait que les outils actuels, tels que l’analyse informatique des clichés téléradiographiques, ne doivent pas nous guider aveuglément comme une recette de cuisine mais que l’examen clinique demeure plus que jamais déterminant pour le plan de traitement.
La croissance du massif facial et l’influence fonctionnelle de l’environnement neuromusculaire sur la manière dont cette croissance se déroule fut ensuite abordée. Le type de ventilation présent chez le jeune enfant va avoir une importance capitale; la respiration buccale va avoir toute une série de conséquences fonctionnelles et morphologiques (palais ogival, endoalvéolie maxillaire, articulé croisé, hyperextension de la tête, augmentation de l’étage inférieur de la face, béance...).
Durant l’âge orthodontique (7 à 18 ans), les facteurs génétiques perdent de l’importance et la fonction a un rôle prédominant.
Mme Philippart termina son exposé par une question: pourquoi le manque de place est-il plus fréquent actuellement? L’hypothèse actuelle est qu’il y a à la fois une réduction du volume des maxillaires (lié à l’abandon de l’allaitement maternel qui est un puissant activateur) et une augmentation du volume dentaire (lié à la prise de fluor

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Extraire ou non ?

Joël COLLET orthodontiste exclusif

Avant d’extraire une dent pour manque de place, il est essentiel d’envisager toutes les autres alternatives: la croissance, la préparation d’ancrage, les forces extra-orales, le pendulum, l’expansion transversales par disjonction, le quadhélix en cas d’endoalvéolie…

La règle générale est de toujours extraire plutôt là où se trouve la dysharmonie, ne jamais extraire d’incisives inférieures sauf bien entendu en cas de surnuméraires ou de dysharmonie dento-dentaire. Pour les extractions faites lors d’une correction d’une classe II ou d’une classe III, il faut veiller à obtenir un profil harmonieux sans quoi l’alternative chirurgicale s’avèrera préférable. Concernant les dents lactéales, surtout pas d’extraction lorsqu’il y a des dyspraxies, préférer les soins, les slices ou alors le maintien d’espace. En ce qui concerne l’occlusion fonctionnelle,  les préférences de Mr Collet  par rapport aux clés de l’occlusion d’Andrews sont une classe I canine plutôt que molaire, l’obtention d’un guide antérieur, des contacts cuspides/fosses, l’harmonie posturale et fonctionnelle.

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Rationalisation des cas complexes en esthétique dentaire

Dr Frédéric Bonnard

L'orateur n'a pas choisi une présentation de cas spectaculaires devant lesquels l'auditoire reste cois d'admiration mais nous a entraîné vers l'envers du décor des cas complexes en axant son exposé sur les compromis qui souvent doivent guider nos plans de traitement. En esthétique, il y a bien sûr les impératifs liés à la situation buccale; occlusion, santé parodontale et dentaire, vitalité des piliers, etc... mais aussi les critères personnels du patient, son passé et ses motivations qui nous amène à retenir que "l'histoire de chacun impose des compromis".
Quelques critères de succès:

-Respect du profil d'émergence (taille suffisante)
-Ne pas hésiter à recourir à l'allongement coronaire
-Veiller au juste positionnement des collets
-Méfiance au niveau paro avec des limites cervicales en céramique.
-Restaurations de grande envergure: solidarisation si problèmes paro sur les piliers ou moignons courts. Mais désolidarisation entre les incisives centrales
-Rétraction gingivale avant l'empreinte: Expasyl? Peut solutionner des problèmes difficiles avec les fils.
-Bien identifier les réels problèmes chez le patient qui se plaint de son esthétique.
-Le patient oublie totalement son état antérieur au traitement. Des photos peuvent parfois servir à mettre en évidence le résultat final mal accepté.

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Gestions des furcations

Bernard Loir, Parodontologue

 Rappel anatomique...

Il existe des exceptions qu’il faut suspecter: 14 à trois racines, 11 à deux racines, 36 à trois racines et racine naine surnuméraire sur 18. Une fusion des racines trop importante empêchera les hémisections, la proximité d’une dent voisine posera un problème de curetage. Les atteintes de furcation sont peu visibles à l’examen clinique (5-10%) ou radiologique (20-30%).
Classification: classe 1: perte inférieure au 1/3 de la dent. Classe 2: perte supérieure à 1/3, classe 3: de part en part.
Traitement: deux logiques: fermer pour rendre imperméable ou ouvrir pour permettre le nettoyage.
Classe 1: surfaçage et antibiotiques suffisent.
Classe 2: odontoplastie, ostéoplastie, lambeau suivi de curetage et rinçage à la chlorhexidine, comblement ou RTG (régénération tissulaire guidée) forment l’arsenal.
Classe 3: amputation, séparation ou hémisection suivi de prothèse fixe. Dans de bonnes conditions, une racine distale de 36 ou palatine de 16 a un coefficient équivalent à une centrale supérieure.

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Les ostéotomies: synergie avec l'omnipratique

Dr. Gitani (Chirurgien omaxillo-facial)

La chirurgie maxillo-faciale s'est simplifiée voire même banalisée si on s’en tient à l'assurance du Dr  Gitani qui a souhaité insister sur quelques principes de base auxquels le praticien généraliste peut se référer lorsqu'il est confronté avec un patient candidat aux ostéotomies maxillaire ou mandibulaire. Son exposé interactif nous a proposé de nombreux cas de diagnostic de diverses dysmorphoses, donnant libre cours à la participation active de l'auditoire et ce sans jamais verser dans les travers "avant-après" où l’on s’extasie devant les beaux cas que voilà! Le résumé de son cours n'en sera malheureusement que plus délicat à retranscrire, gageons qu'il ne m'en tienne point rigueur.
Qu'en retenir en bref?
-L'occlusion reste la base de l'harmonie de la face. Il s'agit d'une préoccupation quotidienne de l'omnipraticien.
-Le binôme orthodontie-chirurgie donne d'excellents résultats souvent moins lourds à supporter pour le patient. La préparation orthodontique précède les chirurgies osseuses et peut également dans certains cas les éviter...
-Le souci esthétique du patient reste une appréciation subjective et personnelle. A nous de la respecter, de ne pas promettre l'incertain, de sélectionner les cas en fonction de leur motivation, d'accepter l'avis du patient.
-Une Classe III squelettique est plus conséquente esthétiquement chez la femme que chez l'homme.
-La génioplastie est souvent la chirurgie qui change le plus l’aspe ct du visage: prudence! (Une ostéotomie du menton en dessous de 3 mm ne se voit pas, donc inutile)

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Apport de l'imagerie médicale en dentisterie

Dr Jacques Widelec radiologue

 

Médecin radiologue, Jacques Widelec est aussi licencié en Sciences dentaires, cette double casquette explique son intérêt pour les techniques d’imageries utilisables dans le domaine dentaire et stomatologique qu’il nous fait partager.
Tout d’abord que dit la loi. Une radiographie panoramique doit répondre à certains critères pour être licite. Le cliché doit être exact (calibrage de l’appareil), symétrique, net sauf au niveau des incisives et certaines déformations sont tolérées. Le cliché intra-oral doit être précis (règle de la bissectrice). Importance aussi de la qualité du développement sur la pérennité et la lecture du cliché.
Passons à l’image numérique. Un type d’examen qui n’est pas encore très utilisé par les dentistes mérite une attention particulière grâce au gain diagnostique évident par rapport aux rx et tomographies: le scanner.
Il s’agit d’un type d’examen qui est basé sur la tomodensitométrie. Au départ d’un balayage spiralé de la zone qui est concernée, on obtient une image continue qui donne des valeurs très précises et connues en fonction de la densité des différentes structures anatomiques: os, eau, LCR, air, graisse, émail…(échelle de Hounsfield). De cette manière, on peut obtenir un diagnostic très précis d’une image donnée (ex: lipome dans la joue, morceau de racine incluse etc…).
Par ailleurs, du fait de la prise en continu, on peut obtenir une image des structures qui paraissent cachées à la panoramique: racine supplémentaire, position du canal dentaire par rapport à une 8, kyste masqué par la corticale mandibulaire, fracture occulte… et bien entendu étude de la position d’un implant.
Les dentistes sont à même de demander ce type d’examen qui est par ailleurs repris dans la nomenclature et pour lequel il y a une intervention de l’INAMI. Pour ce faire, ils doivent référer auprès d’un radiologue en indiquant la zone suspecte à explorer. Il existe dans toutes les régions de Belgique des radiologues formés au radiodiagnostic et les dentistes ont tout intérêt à créer ce type de collaboration. En retour, le dentiste reçoit les examens sous forme de cliché en tranche accompagnés heureusement d’un protocole. Il existe un autre moyen d’utiliser l’investigation par scanner, c’est le programme informatique Dentascan. Il s’agit d’un programme de visualisation en continu et dans toutes les directions de l’image scannée sur un moniteur PC. Ce logiciel mis au point par l'orateur permet de plus de faire des simulations de pose d’implant ainsi que des prises de mesure entre autres possibilités. Dans ce cas, le praticien qui possède le logiciel, reçoit l’examen sur un Cd-rom.

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Les tumeurs buccales

Dr Legrand et Col.

Après une évocation historique d’Ambroise Paré et de ses conceptions des tumeurs buccales, les orateurs sont revenus à la médecine moderne en abordant le sujet des kystes. Les premiers cités sont les kystes épithéliaux odontogènes avec le kyste gingival, le kératokyste odontogénique, le kyste primordial (à la place d’une dent définitive), le kyste folliculaire, le (plus fréquent) kyste radiculaire sur les dents nécrosées et infectées, les kystes résiduels. Dans les kystes non odontogènes, citons le kyste du canal naso-palatin, le kyste naso-labial, le kyste globulo-maxillaire. Et enfin les kystes non-épithéliaux ou pseudo-kystes tels que la lacune essentielle, le kyste osseux anévrysmal et les lacunes de Stafne. Certaines lésions peuvent présenter une dégénérescence maligne, par exemple l’améloblastome.  Un cas de carcinome intraosseux primitif de la mâchoire développé au départ d’un kyste odontogène sur une canine incluse avec fracture pathologique de la mandibule fut présenté.  À retenir: la malignité est très souvent associée aux facteurs de risques: alcool, tabac et mauvaise hygiène. Une dent incluse conservée doit faire l’objet d’une surveillance et le dentiste joue un rôle primordial dans le dépistage précoce des lésions.

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Les critères de réussite en endodontie

Sam Aryanpour Endodontologue exclusif

 Dans les études contrôlées, le taux de réussite des traitements faits dans les règles de l’art atteignent 90%, alors que dans les études épidémiologiques, le taux d’échec va jusqu’à 60% et les traitements canalaires s’avèrent insuffisants dans 40 à 70% des cas. L’évaluation du succès se base sur une évaluation clinique et radiologique. L’espace desmodontal fera l'objet de contrôle fréquent. Si la lésion d'origine avant traitement ne diminue pas ou très peu après une durée de 4 ans, la reprise du traitement radiculaire est indiquée. Malheureusement, l’absence d’image radiologique ne constitue pas toujours une garantie de succès et il se doit de rester attentif au risque de percolation coronaire (perte d’étanchéité de l'obturation…). C'est maintenant connu et répété par tous, l’irrigation revêt une importance capitale (rôle bactéricide, nettoyage, lubrification…), un rinçage abondant avec une solution d’hypochlorite de sodium de 2,5 à 5% avec un temps de contact suffisant (20 min). Un détail en ce qui concenre la mensuration; le localisateur d’apex constitue actuellement le premier choix dans la détermination de la longueur de travail. C’est encore et toujours la gutta percha qui est le matériau d’obturation actuel mais elle est loin d’être un matériau idéal (bien que biocompatible et non toxique). Pour les ciments de scellement, ce sera l’oxyde de zinc-eugénol, l’hydroxyde de calcium ou encore les résines de nouvelles générations. À ne plus utiliser comme ciments de scellement: les ionomères de verre, les paraformaldéhydes et les corticostéroïdes qui procurent une fausse sécurité. Il ne faut obturer que lorsque la dent est asymptomatique et le canal sec, sinon temporiser avec de l’hydroxyde de calcium.
À recommander: le scellement des orifices coronaires à l’ionomère de verre pour éviter la percolation coronaire en cas de perte d’obturation.

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