.                           Compte rendu de la journée scientifique du 17/09/2004

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

A.Vanden Abbeele lsd  chargée de cours ULB(1)
Composite Macrochargé ? Microchargé ? Nanochargé ? Hybride ? Condensable ? Fluide?
Comment s’y retrouver
?

R. Atash lsd(2)
Les adhésifs : principes et état actuel des connaissances

Dr Finck ORL chargé de cours ULG (3)
implication stomatologique de la sphère ORL

D. Blase LSD  pratique exclusive de la parodontologie  (4)
Gestion  du capital muco-gingival et osseux des implants : de la décision d’extraction au placement des implants

Professeur Charpentier (5)
Le diagnostic différentiel des désordres temporo-mandibulaires par l’ odontologiste

Professeur Lamy ( 6 )
L’influence réciproque des dysfonctionnements cranio-mandibulaires et de la posture. Etiologie, diagnostic et traitement.

  Professeur Coblentz  Paris V (7)
Considérations ergonomiques sur le poste de travail des odontologistes

Dr J.P.Werquin   (8)
L'expertise odontostomatologique au XXIème siècle:en serons-nous victimes ou bénéficiaires ?

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Le diagnostic différentiel des désordres temporo-mandibulaires par l’odontologiste

Professeur CHARPENTIER (ULG)

 On peut subdiviser les désordres temporo-mandibulaires en désordres musculaires et articulaires. La myalgie localisée constitue le premier stade des désordres musculaires Souvent, le stress émotionnel est un élément prédisposant de cette affection dans laquelle les contractures musculaires seront consécutives à un accident sensoriel (fracture, modifications occlusales, péricoronarite). Les symptômes de la myalgie localisée sont la dyskinésie, la douleur à la fonction et à la palpation ainsi qu’une sensation de faiblesse.

Cette pathologie est rapidement réversible après traitement de la cause, application de chaleur, massage etc.…. Mais si cette situation perdure, on évolue vers les algies myofaciales dans lesquelles apparaissent des douleurs au repos, des douleurs référées ainsi que des zones gâchette dans la masse musculaire, l’intervention du kinésithérapeute devient nécessaire à ce stade. Au stade ultérieur des désordres musculaires, on peut constater la myalgie d’origine centrale. Le degré d’inflammation neurogène est alors beaucoup plus important et accompagné d’une dyskinésie pouvant évoluer vers la fibrose, des douleurs généralisées et une évolution possible vers la fibromyalgie. Le rôle de l’odontologiste devient ici secondaire et le patient devra être pris en charge par un centre de la douleur pour une revalidation.

En ce qui concerne les désordres articulaires, on peut distinguer les désordres du complexe disco-condylien des désordres inflammatoires.

Les dérangements du complexe disco-condylien seront consécutifs à des traumatismes (soit macro-trauma, soit microtraumatismes dans les cas de malocclusion, de bruxisme…)

A noter que la disparition des bruits à l’ouverture et à la fermeture correspond à l’évolution du déplacement discal réductible vers le déplacement discal non réductible.

En ce qui concerne les désordres inflammatoires, ne pas perdre de vue que certaines arthrites peuvent être la manifestation locale de pathologies plus étendues qui relèvent bien entendu d’une approche spécialisée, le dentiste ne jouant plus ici qu’un rôle limité à l’atténuation des symptômes (gouttières…)

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L’influence réciproque des dysfonctionnements cranio-mandibulaires et de la posture.

Professeur LAMY (ULG)

 On assiste à une augmentation de la demande dans ce domaine, aussi bien de la part des patients que de la part des praticiens.

En ce qui concerne la relation entre les dysfonctions cranio-mandibulaires et les troubles musculo-squelettiques liés à la posture, on peut partir de trois hypothèses :

- Soit il s’agit d’un problème temporo-mandibulaire qui entraîne des troubles musculo-squelettiques (sans nécessairement de douleurs au niveau TM), c’est la pathologie descendante qui doit être traitée par le dentiste.

- Soit des troubles musculo-squelettiques se manifestent par des douleurs oro-faciales, c’est la pathologie ascendante, il faut alors traiter l’origine du problème.

- Soit encore il s’agit de cas mixtes dans lesquels l’interaction des 2 origines nécessite un traitement sur les deux terrains.

La littérature donne des résultats contradictoires, basés sur des études scientifiquement peu valables (cas cliniques non reproductibles et subjectivité des auteurs).

Il n’en reste pas moins vrai que les liens entre la posture et la sphère orale sont indéniables, la sphère orale n’étant pas indépendante du reste de l’organisme, la posture céphalique influence notamment la position mandibulaire et donc les contacts occlusaux et la tonicité musculaire.

Les relations se font également par le biais des chaînes musculaires et par le système nerveux central.

Le professeur Lamy exposa aux participants une méthode de diagnostic très intéressante applicable au fauteuil dentaire permettant de différencier les pathologies ascendantes, descendantes et mixtes.

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Implication stomatologique de la sphère ORL

Dr FINCK (ULG)

L’ORL et la stomatologie sont deux spécialités comportant de nombreuses “frontières communes”. C’est ainsi que, chez l’enfant, les encombrements oro-pharyngés et rhino-pharyngés avec respiration buccale permanente ont de nombreuses conséquences (cœur, apnées obstructives, rhino phonies, troubles de la croissance cranio-faciale…) et doivent donc faire l’objet d’un avis ORL.

Des pathologies ORL pourront fréquemment occasionner des douleurs rapportées aux dents (trijumeau, nerf auriculo-temporal), il est intéressant, en cas d’absence de causes dentaires, de rechercher des causes ORL (infections sinusales, néoplasies…)

En ce qui concerne les sinus para nasaux, ce sont principalement les sinus maxillaires qui se situent à la frontière odontologie-ORL. L’obstruction de l’ostium du méat moyen vers lequel se fait tout le drainage muco-ciliaire est à l’origine de la sinusite.

En ce qui concerne la sinusite maxillaire d’origine dentaire, ce sont essentiellement les 2èmes prémolaires ainsi que les 1ères et la 2èmes molaires qui sont impliquées. Dans ces cas, le soin dentaire est capital, une ponction lavage peut s’envisager au niveau du sinus, la pénicilline demeurant l’antibiotique de premier choix (clindamycine en cas d’allergie).

A l’heure actuelle, la chirurgie endoscopique est préférée à la classique intervention de Caldwell-Luc, car il s‘agit d‘une chirurgie fonctionnelle permettant de recréer la voie naturelle de drainage muco-ciliaire.

L’otalgie est un symptôme dont les origines sont multiples (otite, lésions dentaires, lésions pharyngées, néoplasmes, syndromes de Costen, de Eagle et de Trotter). De nombreux nerfs crâniens pourront occasionner des otalgies (auriculo temporal du V, glosso-pharyngien, nerf vague).

Le trismus peut correspondre à un accident de la 3ème molaire, mais également signer un abcès para-amydgalien ou encore une tumeur de l’amygdale.

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Gestion du capital muco-gingival et osseux des implants

D.BLASE (UCL)

 La gestion du défaut muco-gingival lors de la pose d’implants peut s’envisager soit par la greffe gingivale, soit par le repositionnement apical (l’avantage de celui-ci étant qu’il n’y a pas les inconvénients d’un site donneur et de la différence de teinte du greffon).

La préservation de la papille est particulièrement importante et ce, plus particulièrement, en cas de papille flottante.

En ce qui concerne la gestion du capital osseux, le respect de l’espace biologique est capital et donc la situation du joint prothétique par rapport à l’os.

Que ce soit en denture naturelle ou avec un implant, cet espace biologique de 2 mm entre le joint prothétique et l’os est incontournable, cet espace se créera spontanément d’après le niveau du joint prothétique.

Lorsque le joint prothétique est sous-gingival, il faudra préférer un joint transvissé (joint de 3 à 6 microns), car les joints scellés constituent de véritables autoroutes bactériennes (30 à 60 microns).

Sur le plan prothétique, il faut respecter une distance de 5mm entre le point de contact et la crête osseuse pour préserver la papille.

Il est important d’envisager les techniques d’extraction dans l’optique d’une gestion du capital osseux. En cas d’extraction d’une pluri radiculaire, préférer la séparation radiculaire.

Une racine fracturée à extraire pourra faire l’objet d’une extraction orthodontique lente pour entraîner tout le parodonte dans ce mouvement (cette migration se fera à un rythme de 1 à 2 mm par mois et sera suivie de l’extraction classique). A noter que l’extraction avec implantation immédiate n’est que très rarement indiquée (2% des cas).

En ce qui concerne la greffe osseuse, c’est la greffe autogène qui est la plus intéressante (sites donneurs: crête iliaque, côte, crâne, tubérosité maxillaire, menton) laquelle présente un plus grand pouvoir ostéogénique qu’avec une allogreffe.

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Composite d’aujourd’hui; comment s’y retrouver ?

Astrid Vanden Abbeele (ULB)

Depuis leur avènement, les composites ont été décliné à toutes les compositions. Les différences se sont surtout marquées par la présence des charges inorganiques: quartz, pyrex, verre AP-B, eucryptite, silice pyrogène. Chacun de ces matériaux influencent bien sûr le résultat clinique et le comportement des restaurations. Des éléments comme la radio-opacité, l’expansion de prise, la résistance aux différentes forces soumises à nos restaurations dépendent du choix de cette phase inorganique. La taille de ces particules est également importante et les expériences cliniques ont déjà entraîné plusieurs modifications des constructeurs. En postérieur, on a préféré par le passé les composites macro-chargés. Mais ceux-ci ont mal vieilli, se polissent mal, permettent plus rapidement la recolonisation des joints par la plaque et offrent un mauvais rapport avec les agents de silanisation, garant de la cohésion interne des matériaux.  A la même époque, on préconisait l’usage des microfins dans le secteur antérieur. Depuis, les deux extrêmes ont perdu de l’intérêt face aux hybrides, puis aux hybrides macro- ou micro-chargés. Enfin  tous semblent faire place à la nanotechnologie qui produit des composites chargés de particules de très petite taille (20-40 nm). La grande quantité de charge, et le grain fin procurent aux nano-chargés des propriétés prometteuses comme une excellente translucidité, une meilleure silanisation et une moindre rétraction de prise. Quand aux “ flow ”, ils connaissent également un  succès dans certaines applications, scellement des joints de restaurations, cavités de Classe 5, fond de cavités où leurs propriétés élastiques sont appréciables. Au côté de cela, il ne faut pas perdre de vue que de leurs avantages liés à leur composition  découlent leurs inconvénients dont leur faible résistance mécanique.

Enfin, la rétraction de prise reste bien sûr l’inconvénient majeur des composites. Tous les maux des restaurations composites actuelles lui sont attribués. Compensée bien sûr par le collage, celle-ci sera limitée si le matériau ne contient pas trop de charge, si on l’applique par stratification, en veillant à la direction du faisceau lumineux ou en utilisant les techniques semi-directe ou indirecte.

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Adhésifs, état des connaissances.

Ramin Atash (ULB)

 Tout comme les composites, les produits assurant l’adhésion des composites ont évolué en fonction des modes et des demandes des praticiens  en quête d’un produit simple et facile à utiliser. Ramin Atash a cependant bien démontré que ce souhait restait encore incompatible avec le respect fondamental des principes du collage.

C’est pourquoi, il prône toujours la technique “total etch” en trois étapes: mordançage à l’acide phosphorique, application d’un primer dentinaire et du bonding. Cette méthode possède le plus de recul clinique et répond le mieux aux conditions imposées par l’émail et la dentine.

A retenir :

- rinçage abondant après etching

- respect des délais d’application : lire la notice des fabricants !

- éviter les bondings à base d’acétone (préférer les solvants aqueux) : il s’évapore trop rapidement d’où nécessité de l’appliquer en 2 fois.

- ne pas étendre le bonding à l’air: risque de couche trop fine.

- l’élimination du smear layer permet la réalisation de TAG de résine , la pénétration dans les tubuli et le renforcement de l’étanchéité et des forces adhésives.

La tendance actuelle des fabricants est de proposer les systèmes automordançants. Ceux-ci se présentent soit sous la forme de deux flacons séparés soit en all in one comme le Prompt-L-Pop®.

Les automordançants assurent une meilleure étanchéité des restaurations que les systèmes en 3 étapes mais ces derniers offrent une meilleure résistance à la traction. Enfin, ils ne permettent qu’une déminéralisation partielle de la boue dentinaire.

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L’ergonomie du poste de travail des dentistes

Prof Coblentz (Paris V)

Les problèmes d’ordre musculo-squelettique guettent le praticien dentaire rivé à son siège d’opérateur 8 à 10 heures par jour voire plus… C’est une évidence et pour les plus sceptiques, la première partie de cet exposé décliné par une longue liste des désagréments et pathologies rencontrés chez les confrères, aurait certainement convaincu. Malheureusement, le praticien s’en préoccupe peu ou trop tard, puisque les problèmes surviennent avec l’âge. Lorque ceux-ci sévissent, il est déjà trop tard. Le mot d’ordre sera donc la prévention et l’élimination des facteurs “ fatigogènes ”.

Rester 5 à 10 minutes dans la même posture est déjà considérée comme posture prolongée et donc pathologique. Ce constat est aggravé par les actions répétées et le stress de l’environnement qui joue un rôle particulièrement important. Les premiers signes pathologiques se manifestent par une limitation de l’ampleur spontanée du geste, une baisse de la force musculaire, des engourdissements, des picotements ou des crampes.

Il apparaît clairement que la prévention est de mise.

Il est plus important de soigner le confort du praticien et de son équipe soignante que celle du patient qui ne passe que quelques minutes sur le fauteuil.

Adopter une position neutre sans tension, soutenir les avants bras, utiliser les roulettes du siège pour se déplacer plutôt que de se pencher ou de se tordre, limiter les périodes d’extension et de flexion, décrisper les doigts sont autant de méthodes préventives. Mais encore, organiser son planning afin d’éviter d’enchaîner les mêmes soins, personnaliser son équipement et sa disposition, assurer ses appuis, faire du sport, soigner l’éclairage du poste de travail, choisir de bons gants  et opter pour des instruments à main cannelés (prévention du syndrome carpien).

Tout cela en attendant que l’INAMI rembourse l’abonnement aux cours de fitness, juste compensation pour le temps passer à  se déformer pour la forme des autres….

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L’expertise odonto-stomatologique

Dr J-P Werquin

Si un doute persiste, il est désormais levé. La responsabilité du praticien est une notion à prendre au sérieux et la prudence reste de mise. La récente loi sur les droits du patient, dont les folders d’information ont parfois suivi un classement de type vertical, modifie les données et notre attitude face aux soins doit être revue. Aujourd’hui, en vertu de larticle 1315 du code civil et de l'article 870 du code judiciaire, la preuve de la faute, du dommage et du lien de causalité incombe à celui qui demande une indemnisation.. Le vieux continent ne connaît pas encore les débordements rencontrés Outre-Atlantique mais le Dr Werquin nous a démontré  à travers plusieurs cas que la communication et l’information du patient doit être maximale pour éviter les litiges. De nombreux procès se déroulent par manque d’information, devenant ainsi un moyen pour le patient de savoir ce qu’il ignore et ce qu’il croit que on lui a caché. Lorsque l’expertise est demandée pour instruire un litige, celle-ci tient compte de toute une série de points comme le souci du praticien d’éviter les conséquences, la délégation vers un spécialiste, le fait d’avoir pris toutes les dispositions possibles, la suite donnée, … Pour se prémunir, le praticien se doit d’élaborer un dossier précis et complet et de l’archiver (prescription après 30 ans mais attention la prescription de l'action civile ne prend cours qu'à partir de l'apparition du dommage, l'infraction n'existant qu'à ce moment). Dans ce dossier, on retrouvera les devis, les consentements, les plans de traitement et les différentes options proposées au patient, les antécédents médicaux, les radiographies, …

En résumé, il est important de bien cerner les attentes du patient, de ne pas s’engager vers des solutions que l’on ne maîtrise pas et enfin ne jamais promettre ce qu’on ne peut assurer.

 Synthèse réalisée par Ph. Baudot et D. Pansaers 

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