.                       Comptes rendus de la journée scientifique du 12/09/2003

Nous remercions de son aimable autorisation de publication de ses comptes rendus

J. Sabbagh LSD
Les échecs dans les restaurations en composite

B. Loir LSD-LSParo & B. Namias Orthodontiste exclusive
 
Relations Parodontologie-Orthodontie chez l'adulte et l'enfant

M. Ahariz LSD DES d'implantologie et biologie buccale assistant CHU St PIERRE
Le traitement implantaire actuel chez l’édenté mandibulaire en omnipratique 

S. Michiels LSD CES d'implantologie
l'édenté maxillaire, implants et esthétique

Dr J. Gitani chirurgien  maxillo-facial chef de service CHU Charleroi
 L' ATM fonctionnelle et l'arthroscopie

Dr Kuliralo  Docteur en sciences dentaires, chargé de cours en occlusodontie à l'ULB
Le concept occlusal biomécanique et ses applications

  T Charles chargé de cours en endodontie à l'ULB& A Gazi endodontiste exclusif assistant à l'ULB
concept endodontique Step-Down, Crown-Down, Préparation manuelle et irrigation

A. Wettendorf Orthodontiste exclusive  & A. Vanden Abbeele chargée de cours dentisterie opératoire ULB
Les soins pédodontiques à visée orthodontique

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Les échecs dans les restaurations en composite

Thème de la thèse de son doctorat, Sabbagh apparaît comme un spécialiste du collage et des composites. Ses recherches approfondies sur le sujet, le prouvent et d'emblée, il insiste, assure, confirme que le composite et l'adhésion sont dignes de confiance et permettent d'exécuter les tailles cavitaires dans un souci de constante économie tissulaire. Cependant, des causes d'échecs subsistent. Pour mieux les dédiaboliser, Sabbagh nous en a dressé la liste et surtout détaillé les bons gestes pour les éviter. Non-respect de la procédure, défauts esthétiques, faiblesses mécaniques, anatomie et biologie sont les principales causes rencontrées lors de l’échec du traitement.

Causes d’échec

Solutions

Non-respect de la procédure:

Lire et relire les manuels des fabricants 15 secondes ce n'est pas 10, ni 30!

Défauts esthétiques:

Ils résultent souvent d’un mauvais choix de teinte: il faut tenir compte de l'épaisseur, se fier plutôt à un teintier personnalisé, maîtriser les nouveaux teintiers composés (teintes émail, dentines), .. et les nouvelles méthodes de stratification. (Concept Miris)
Aménagement d’un biseau marginal de la cavité, remarginage des joints au composite ultérieur, colorants pour personnaliser la reconstitution, finition et polissage soignés des joints.

Faiblesses d’ordre mécanique :

Bon choix du composite pour la bonne fonction.
Limiter la rétraction de prise en polymérisant par couches fines.
 Qualité et efficacité des lampes: à tester Polymérisation en proximale des classes II

Problème anatomique :

Point de contact défaillant: kit transparent, matrices préformées, coin de bois

Problème biologique: 

Carie secondaire: assurer une bonne étanchéité des joints,cytotoxicité du monomère

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Relations Parodontologie-Orthodontie chez l'adulte et l'enfant

Ces deux spécialités se croisent de plus en plus fréquemment tant chez l'enfant que chez l'adulte. Chez l'enfant, la collaboration de ces deux disciplines répond souvent aux problèmes liés à l’éruption dentaire. Les dents incluses, appelées à être tirées orthodontiquement sur l'arcade, subissent au préalable un dégagement par lambeau exécuté par le parodontologue. Ce qui permet à l'orthodontiste de fixer son ancrage sur la dent incluse.

Les causes des inclusions sont multiples et l'exposé s'est articulé autour d'un cas de figure: l'inclusion de la canine supérieure. L’encombrement de l’arcade, les germes surnuméraires (4 à 8 %, plus fréquent au max.sup et chez les garçons), les malformations dentaires, les kystes, les fentes osseuses, l’agénésie ou la microdontie de l'incisive latérale sont les principales causes de l’inclusion de la canine supérieure. Les cas complexes réclament parfois un second dégagement de la part du parodontolyse et peuvent se solder par une ré-inclusion.

Le parodontologue peut intervenir aussi afin de faciliter le travail de l’orthodontiste lors de la présence d'obstacles au déplacement, souvent responsables de récidives après traitement de correction. Une fibrotomie des fibres supra-crestales sur une dent en rotation, un frein labial à insertion basse, une excision de fentes labiales sont autant de gestes qui peuvent réduire ce risque de récidives ou d'échec partiel d'un traitement orthodontique chez l'enfant.

En plein développement, l'orthodontie chez l'adulte permet souvent de régler des cas qui se solderaient par des extractions plus importantes. Ici aussi, certains patients bénéficient d'une complicité entre les deux spécialités. Les traitements orthodontiques seront assurés de succès que sur un terrain parodontal stable. Il est donc toujours nécessaire de bien assainir le parodonte et de contrôler le mieux possible la maladie parodontale éventuelle avant d'exercer des forces de redressement sur les piliers. C'est à grands renforts du supports photographiques de cas que Bernard Loir démontre cette évidence. Il insiste sur le suivi parodontal durant toute la durée du traitement mais précise que le traitement ortho ne modifie pas la susceptibilité intrinsèque à la maladie parodontale.

Dans le sens opposé, l'orthodontie peut aussi prévenir les problèmes parodontaux. Une dent trop vestibulaire présente une table osseuse externe fine et pourra souffrir d’une perte osseuse rapide, voire une fenestration. L'orthodontiste peut également intervenir dans le cas de migrations suite à des édentements partiels et ainsi replacer les dents dans des positions facilitant le traitement parodontal ainsi que la maintenance de futurs piliers prothétiques.

 

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Le traitement implantaire actuel chez l’édenté mandibulaire en omnipratique

Les traitements implantaires constituent depuis des années le traitement de choix pour le remplacement des dents manquantes, ce en particulier face à la situation de l’édentation mandibulaire. Malgré ce fait, un fossé demeure entre l’omnipraticien et le monde de l’implantologie. La durée du traitement en plusieurs étapes chirurgicales et un investissement lourd peuvent expliquer ce constat.

Dans l’optique de la pose de futurs implants, il vaut mieux parler d’implants le plus tôt possible et ne pas attendre que la situation ne se dégrade à l’extrême avec perte importante du capital osseux.

Les critères de réussite en implantologie sont bien connus: biocompatibilité, conception de l’implant, structure de surface, état du site osseux receveur, une technique chirurgicale atraumatique, et enfin les conditions de mise en charge. Les implants ont connu au fil des ans de nombreuses évolutions: évolution des matériaux utilisés, les procédures ont été allégées, évolution des techniques radiologiques, les indications et enfin un raccourcissement des délais de mise en œuvre et même une diminution du prix de revient.

Les implants constituent à l’heure actuelle l’indication de premier plan pour la réhabilitation de l’édentation mandibulaire, la prothèse complète inférieure pouvant en effet être considérée comme iatrogène puisqu’elle génère une inéluctable perte osseuse (rebasages…)

Pour la réalisation d’une prothèse de recouvrement sur 4 implants mandibulaires, la technique classique exigeait un délai de 3 mois après la chirurgie. Dans la technique moderne, il y a d’abord élaboration prothétique jusqu’à la phase de la maquette en cire, ensuite la chirurgie et enfin la seconde phase prothétique ce qui ramène de délai total du traitement à environ 1 mois.

L’approche moderne permet d’envisager les extractions et la chirurgie implantaire en un même temps, cela aussi pour s’adapter aux exigences des patients qui évoluent elles aussi très rapidement (pose de prothèse fixe provisoire ou technique Novum sur 3 implants en une seule séance).

Mais, au-delà de ces aspects purement techniques, l’écoute du patient et une bonne communication ainsi qu’un bon plan de traitement basé sur l’anamnèse et l’examen clinique et radiologique sont des éléments primordiaux.

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l'édenté maxillaire, implants et esthétique

L’ostéointégration n’a plus à faire ses preuves, il faut à présent rencontrer les préoccupations esthétiques du patient. La réhabilitation de l’édentation complète du maxillaire supérieur constitue un défi qui doit être relevé en tenant compte de l’esthétique, du support facial et de la visibilité dento-gingivale. La réhabilitation prothétique du maxillaire supérieur à l’aide d’implants pose un certain nombre de problèmes spécifiques: les fuites d’air, des difficultés phonétiques et esthétiques, l’accès pour l’hygiène ainsi que le support de la lèvre.

Le diagnostic est primordial, il faut bien prendre en compte les attentes du patient (qui peuvent parfois être irréalistes) et, le cas échéant, bien examiner la prothèse supérieure existante avant de se lancer dans les implants. Une bonne information du patient préalable au traitement (en expliquant les possibles adaptations futures du plan de traitement) est très importante car le taux de réussite au maxillaire supérieur est de l’ordre de 80% donc nettement moins bon qu’à la mandibule. (importance du consentement éclairé du patient).

L’overdenture est le traitement de choix dans les situations avec résorption modérée ou sévère, la prothèse fixe ne pourra se réaliser que dans une situation de résorption minimale (ce qui est rarement le cas). 

L’overdenture offre un résultat plus prédictible, est moins coûteuse et occasionne moins de problèmes phonétiques

En pratique, il y a lieu de placer 6 implants au maxillaire supérieur pour une overdenture et 8 implants pour de la prothèse fixe. Il est fréquent que les implants doivent être placés au niveau d’endroits avec trop peu d’os (l’os tubérositaire est de mauvaise qualité et cette localisation occasionne des difficultés prothétiques), il y aura donc souvent lieu de pratiquer des greffes osseuses, de la distraction osseuse, le sinus lift….

Bref, il apparaît important pour l’omnipraticien de bien connaître ce sujet pour pouvoir guider correctement ses patients puisqu’en définitive il est co-responsable des choix qui seront posés et surtout de leurs conséquences (parfois juridiques). 

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L' ATM fonctionnelle et l'arthroscopie

Le dentiste généraliste est en première ligne pour dépister cette riche pathologie de l’ATM et orienter son patient. Après un rappel d’anatomie de l’articulation temporo-mandibulaire, le Dr. Gitani aborda le domaine des troubles cranio-mandibulaires.
Les troubles cranio-mandibulaires ayant une origine articulaire ou myo-fonctionnelle ont une symptomatologie très proche (céphalées, limitation d’ouverture…), si ce n’est que les troubles articulaires occasionnent généralement plus de douleurs le soir alors que les troubles myo-fonctionnels se manifestent plus par des douleurs matinales.
L’anamnèse revêt ici une importance capitale pour orienter le diagnostic.
Parmi les différentes pathologies articulaires (ostéoarthrose, arthrite, hypermobilité) on distingue le dérangement interne qui peut se définir comme résultant de relations anormales entre les condyles et le ménisque. On peut rencontrer soit une déformation méniscale soit un déplacement méniscal.
Lorsque le déplacement méniscal est réductible, on perçoit un clic à l’ouverture buccale lorsque le condyle passe le bord postérieur du ménisque, alors que l’évolution de cette pathologie vers le déplacement méniscal non réductible est constatée par l’absence de bruit à l’ouverture.
En ce qui concerne le traitement du dérangement interne, on peut distinguer une première phase réversible (repos articulaire, médication, gouttières occlusales, kinésithérapie, thérapie comportementale (surtout dans les pays anglo-saxons). Et une seconde phase irréversible ( meulage, traitement prothétique, orthodontie ou chirurgie).
Le Dr Gitani présenta ensuite l’arthroscopie telle qu’il la pratique depuis de nombreuses années. On peut distinguer d’une part l’arthroscopie diagnostique qui permet l’examen de la membrane synoviale, du cartilage, du ligament postérieur et du ménisque; et l’arthroscopie chirurgicale permettant le lavage, la synovectomie, la rupture des adhérences, le surfaçage articulaire et le controversé repositionnement méniscal. C’est le compartiment supérieur de l’articulation (siège des pathologies) qui fait l’objet de l’arthroscopie. Après quoi le Dr Gitani nous présenta une vidéo d’une arthroscopie en temps réel particulièrement instructive pour les dentistes présents confrontés pour la première fois aux images d’une ATM vue de l’intérieur.
Pour terminer, deux conseils importants: dans ce domaine si un premier traitement (ex. gouttière) ne donne aucun résultat après 6 semaines, il faut passer à autre chose et il faut éviter les longues séances de soins dentaires chez des patients ayant des antécédents articulaires (sans quoi les séances de soins dentaires elles-mêmes risquent de déclencher des pathologies!).

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Le concept occlusal biomécanique et ses applications

Pour l’harmonie du fonctionnement du système manducateur, les charges doivent être réparties sur l’ensemble des éléments du système (dents, articulations et muscles)
Deux éléments sont à prendre en considération dans le concept occlusal biomécanique:
1. le degré de contraction musculaire
2. la distribution des charges

Le système masticatoire constitue un levier de 3ème ordre dans lequel les molaires subissent des charges 9 fois plus élevées que les incisives, car elles sont plus proches de l’articulation et que les puissants muscles masticatoires exercent leurs forces à leur niveau.

Les molaires jouent donc un rôle primordial dans la répartition des charges au sein du système, les contacts entre les molaires génèrent en effet 100% de contraction musculaire, alors que les contacts entre les incisives génèrent des contractions musculaires beaucoup moindres, ce vraisemblablement suite à un mécanisme d’inhibition des contractions au départ des propriocepteurs desmodontaux des incisives.

Chez des patients édentés molaires, il y a inhibition de la contraction musculaire lors des contacts incisifs mais il faut savoir que 60% des charges musculaires vont se reporter sur les ATM, alors que dès qu’il y a rétablissement du tampon molaire, ces charges sur les ATM ne seront plus que de 5%.

Dans cette optique de répartition des charges, outre le rétablissement des contacts au niveau des molaires, il faut savoir que la guidance canine occasionnera plus de sollicitation des ATM (inhibition de la contraction musculaire par contact antérieur) que la guidance de groupe.
L’inclinaison des surfaces de guidance est aussi importante (classe II, 2 par exemple engendrant beaucoup plus de contraction musculaire).
Il faut bien faire la différence entre les facettes d’usure liées au bruxisme et celles d’origine chimique, et notamment examiner la concordance des facettes (test de provocation)
Le plus important dans ce concept biomécanique est de bien prendre conscience, en tant que dentiste, que tout ce qui se fait en bouche affecte l’articulation, en particulier lorsque les contacts dentaires imposent des déplacements mandibulaires (déviations des points inter-incisifs entre la PIM et l’ouverture).

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concept endodontique Step-Down, Crown-Down, Préparation manuelle et irrigation

En recadrant les préceptes de l'endodontie actuelle, le duo de choc Charles-Gazi a mis à mal les vieux acquis guidant encore aujourd'hui les procédures de nombreux confrères. Au diable donc technique du step-back, les limes hedstroëms et limes K, pour ouvrir la voie royale à la technique de crown down, aux instruments Ni Ti, aux limes acier à pointe modifiée et au localisateur d'apex. C'est donc un changement de mentalité que vit l'endodontie depuis quelques années et si certaines valeurs restent au goût du jour tels que l'instrumentation manuelle et la digue, l'analyse anatomique du canal et des interférences rencontrées poussent à revoir un peu nos méthodes logiques certes mais perfectibles. Pour cela, Thierry Charles nous apprend à travailler à l'envers, ouvrir le canal au foret de Gates et à l’aléser en commençant par des instruments à plus grands diamètres. Le canal se travaille d'abord le long de ses 2/3 coronaires et ensuite le 1/3 apical. Pour faciliter la procédure, il est conseillé d'utiliser les instruments NiTi pour leur meilleure «élasticité» et les limes «à pointes modifiées» dont la pointe moins agressive (faux canal) en crée un conicité importante favorisant la condensation de Gutta efficace et sans dépassement de matériaux.

Les orateurs ont insisté sur la nécessité d'une irrigation fréquente et abondante entre chaque insertion d'instruments. Evacuation et dissolution des débris inorganiques et organiques, antiseptique, lubrification, hémostase, effervescence, blanchiment, désodorisant sans autant de qualités que souhaitée pour une solution d'irrigation canalaire idéale. Le meilleur compromis reste encore et toujours le NaOCl.

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Les soins pédodontiques à visée orthodontique

La carie dentaire est en régression, cependant, la vigilance reste de mise car les dégâts causés par la maladie carieuse se retrouvent plutôt localisés dans certains groupes cibles et de plus en plus tôt chez l’enfant. Au-delà de l’inspection des caries, la vigilance s’applique également aux autres paramètres afin de diagnostiquer au plus tôt, les problèmes fonctionnels, de croissance, d’hygiène alimentaire … Le mot d’ordre des deux conférencières est simple : il faut apprendre à bien observer les patients et d’emblée juger de l’harmonie du visage. Un contrôle anatomique des lèvres, freins supérieurs et inférieurs (frein lingual: incision précoce), de la langue et des amygdales qui si elles sont importantes peuvent repousser la langue vers l’avant. Il est important de ne pas négliger l’analyse des autres parafonctions et des habitudes néfastes: le type de respiration, de déglutition, pulsion, succion du pouce (âge plafond 5 ans!), onychophagie, …

Il est toujours nécessaire de surveiller les habitudes alimentaires afin d’éviter notamment les polycaries du biberon que l’on rencontre encore trop souvent. N’oublions pas que le lait est cariogène et que la prise fréquente de sirop (antibiotiques, antitussifs…) peut aussi générer des caries.

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