.                   diagnostic différentiel des désordres temporo-mandibulaires

Professeur Charpentier

Le diagnostic différentiel des désordres temporo-mandibulaires par l’ododontiste.

Mc Neill définit les désordres temporo-mandibulaires (DTM) comme un ensemble de problèmes cliniques atteignant la musculature masticatrice, les ATM et les structures associées. Leurs signes cliniques principaux sont bien connus : douleurs, bruits articulaires, dyskinésie. La douleur est le signe qui incite généralement le patient à consulter de telle sorte que les DTM s’inscrivent dans le vaste domaine des affections responsables des céphalées et des algies faciales. Les DTM et les affections dentaires constituent les deux grands groupes de pathologies qui relèvent de la compétence de l’odontologiste. Il peut traiter les DTM seul ou avec l’aide du spécialiste en médecine physique.

Il doit aussi avoir une connaissance suffisante des autres pathologies responsables de douleurs céphaliques ou faciales pour pouvoir référer correctement les patients.

Les DTM se subdivisent en désordres musculaires et articulaires.

Les désordres musculaires comprennent 3 degrés de gravité.

 

  1. Myalgie localisée : contracture avec dyskinésie, douleur à la fonction et à la palpation. Elle apparaît sur un terrain de stress émotionnel suite à une perturbation locale comme le placement d’une couronne en malocclusion.

Les myalgies localisées sont des douleurs qui disparaissent rapidement quand la cause est éliminée.

 

  1. Algie myofasciale.

Si la situation se prolonge et que d’autres facteurs se surajoutent tels que bruxisme et  altérations systémiques (fatigue, trouble du sommeil….), on évolue vers l’agie myofasciale dans laquelle commencent à intervenir des effets centraux qui induisent l’apparition au sein des muscles de zones gâchettes. Ce sont des nodules douloureux à la palpation et responsables de douleurs référées présentes même au repos. Pour obtenir leur guérison, les traitements occlusaux doivent être associés à de la kinésithérapie.

 

  1. Myalgie d’origine centrale. Elle consiste en une aggravation de l’influence centrale avec généralisation des douleurs, qui sont permanentes, à tous les muscles du système masticateur. Si la maladie atteint l’ensemble de l’organisme, on se trouve en présence de fibromyalgie. Ces cas relèvent d’un traitement multidisciplinaire où un Centre de la Douleur joue le rôle principal.

 

Les désordres articulaires ont essentiellement une origine traumatique (macro ou microtrauma). Ils comprennent principalement les dérangements du complexe disco condylien (CDC) : déplacement discal réductible (DDR) déplacement discal non réductible aigu ou chronique (DDNR). Sur ces dérangements peuvent se greffer des inflammations localisées à la capsule articulaire (capsulite) ou aux surfaces articulaires (ostéo-arthrite).

Le DDR se caractérise par un claquement d’ouverture avec déviation mandibulaire vers le côté malade et un claquement de fermeture.. En absence d’inflammation, il n’y a pas de douleur. Dans certains cas, il peut y avoir des menaces de blocage à l’ouverture.

Quand celui-ci se produit, on passe en DDNR aigu caractérisé par une disparition du bruit articulaire et limitation brusque de la mobilité du condyle mandibulaire du côté lésé.

Le disque articulaire, toujours luxé, peut se libérer progressivement et permettre au condyle de retrouver sa mobilité. C’est le DDNR chronique.

Sans inflammation, ces dérangements du CDC n’occasionnent que peu de douleur et ne demandent pas de traitement. Si l’occlusion doit être réhabilitée, il faut veiller à éviter les situations de compression intra articulaire et conférer la meilleure stabilité à la mandibule.

En cas d’inflammation, capsulite ou ostéoarthrite, la douleur apparaît au niveau des ATM au repos, en fonction et à la palpation. Le traitement vise à décomprimer l’articulation par repositionnement des condyles.

Le diagnostic différentiel des DTM  doit être fait avec les douleurs d’origine dentaire. Il n’est pas toujours facile parce que ces deux pathologies ont un facteur causal commun : le bruxisme. La recherche orientée vers les obturations juxtapulpaires et les fêlures et fait appel à tous les tests disponibles y compris l’anesthésie locale et la pose d’un jig.

Le diagnostic différentiel de la douleur est facilité si on respecte une démarche systématique où on relève ses caractéristiques principales : localisation, facteurs aggravants, signes accompagnants.

Les douleurs cervicales donnent un tableau fort voisin de celui des DTM. La palpation comparative du cou et de la région masticatrice permet d’établir la différence.

Les douleurs ORL sont assez caractéristiques. Attirons l’attention sur la possibilité d’un syndrome d’Eagle (ossification du ligament  stylo-mandibulaire) donnant des douleurs dans la région laryngo-pharyngée stylo mandibulaire).

Les douleurs neuro-vasculaires (migraines, céphalées en grappe et artérite de Horton) se caractérisent  par leur caractère pulsatile. Les deux premiers sont chroniques et sont connues par le patient. La troisième s’accompagne d’une atteinte de l’état général et une augmentation de la vitesse de sédimentation. Elle est importante à diagnostiquer car, en absence de traitement, elle mène à la cécité.

Les douleurs neuropathiques sont les névralgies du V, du IX, du nerf d’Arnold et postzostériennes.

Les névralgies essentielles du V et du IX se reconnaissent aisément par le caractère fulgurant et bref de la douleur et par les points gâchettes. Dans les névralgies symptomatiques révélant la présence de lésions organiques sur le parcours nerveux, les crises douloureuses sont plus longues et des signes secondaires (parésies, anesthésies) sont présents.

La névralgie du nerf d’Arnold se reconnaît par sa localisation et la postzostérienne  par l’histoire de la maladie.

Enfin, les douleurs atypiques sont des douleurs qui peuvent s’installer au niveau de la face, des muqueuses buccales, des dents ou des structures musculo-articulaires de l’appareil masticateur. Elles se caractérisent par le fait qu’elles sont présentes depuis plus de 6 mois, qu’elles durent une partie ou la totalité de la journée mais n’empêchent pas le sommeil, et qu’elles ne sont attribuables à aucune lésion organique. Les patients atteints  de ces douleurs comme les douloureux chroniques qui ont les mêmes caractéristiques mais présentent en plus dans leur histoire une pathologie expliquant le début de la douleur, relèvent de la compétence d’un Centre de la Douleur.

 

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