L'occlusion fonctionnelle

JOEL COLLET

Licencié en Sciences Dentaires UCL 83
Licencié en Orthpédie Dento-Faciale
et Orthodontie ULB 92
C.E.S. en Occlusodontie ULB 95

 

TABLE DES MATIERES  

1. INTRODUCTION                                                                                           

2. CONDITIONS OCCLUSALES IDEALES

  2.1 INTRODUCTION 

  2.2. OCCLUSION STATIQUE                    

   2.2.1. GROUPE I

    2.2.2. GROUPE II                                                                                             

    2.2.3. GROUPE III

  2.3. L’OCCLUSION DYNAMIQUE : COMPOSANTS DU GUIDAGE ANTERIEUR      

    2.3.1. SURPLOMB

    2.3.2. RECOUVREMENT 

    2.3.3. FORME DES ARCADES

    2.3.4. IMPLANTATION DES DENTS ET ANGLE INTERINCISIF 

    2.3.5. GUIDAGE ANTERIEUR EN PROPULSION 

    2.3.6. GUIDAGE ANTERIEUR EN LATERALITE         

    2.3.7. ANALYSE DU GUIDAGE ANTERIEUR ET LATERAL  

  2.4. LES SIX CLEFS DE L’OCCLUSION D’ANDREWS

    2.4.1. PREMIERE CLEF :RELATION MOLAIRE DE CLASSE I                             

    2.4.2. DEUXIEME CLEF : TIP MESIO-DISTAL (deuxième ordre)                          

    2.4.3. TROISIEME CLEF : TORQUE VESTIBULO-LINGUAL                                  

    2.4.4. QUATRIEME CLEF :ABSENCE DE ROTATION                                      

    2.4.5. CINQUIEME CLEF :POINTS DE CONTACTS RESPECTES                       

    2.4.6. SIXIEME CLEF :COURBE DE SPEE 

3. CONDITIONS PHYSIOLOGIQUES DE L’ATM 

   3.1. INTRODUCTION

   3.2. LA RELATION CENTREE ET ATM  

   3.3. LE LONG CENTRIC

   3.4. REMODELAGE ARTICULAIRE

    3.4.1. RAPPORTS ENTRE OCCLUSION ET REMODELAGE DE L' ATM             

    3.4.2. RAPPORTS ENTRE OCCLUSION ET FONCTION CONDYLO-MENISCALE   

    3.4.3. LE CARTILAGE CONDYLIEN ET L’ATM

 

1. INTRODUCTION

La dentisterie a évolué grâce à des praticiens désireux de comprendre et de "sentir" les tissus sur lesquels ils travaillent.  C'est ainsi que l’ Université Libre de Bruxelles m'a appris non seulement l'Orthodontie et l'Orthopédie Dento-faciale, mais encore l'Occlusoconscience, la Biologie et l’interprétation de l'évolution des maladies, le diagnostic et la réorientation des tendances pathogènes des patients.

Orthodontiste, il me fallait encore acquérir la connaissance multidisciplinaire qui me permettrait d'établir un plan de traitement de réhabilitation orale et occlusale en faisant appel à la dentisterie opératoire, la prothèse, la parodontologie, l'implantologie et l'orthodontie, afin de soigner l'enfant en croissance, l'adolescent, l'adulte et l'handicapé fonctionnel édenté partiel ou total (PLANAS 1992).  Pour mener à bien les cas complexes rencontrés quotidiennement, des critères diagnostiques d'occlusion fonctionnelle, de musculature équilibrée et d’articulations mandibulaires normales (ATM) devenaient indispensables. L’occlusodontie devrait donc être intégrée à part entière au sein du plan de traitement global  au même titre que les autres disciplines de l’art dentaire. Les troubles cranio-mandibulaires (TCM) sont de plus en plus fréquents au sein de notre société.  

Dans nos régions, cinquante pour-cent  de la population présente un à plusieurs signes de TCM.  Néanmoins, dix pour-cent consulte. Ces patients ont entre 15 et 45 ans et la moyenne d’âge se situe à 35 ans. Ce chiffre important de TCM a poussé de nombreux auteurs, depuis les années 40, a essayer d’en comprendre l’étiologie.  L’étiologie connue, le thérapeute pourrait alors jouer un rôle préventif actif.

Au sein de la population malade (TCM), les statistiques ont donné les résultats suivants : 80 % de femmes contre 20 % d’hommes.  Ce chiffre correspond aux patients qui ont été traités par orthodontie : 80 % de sexe féminin pour 20 % de de sexe masculin.  Certains auteurs dont POLLACK (1988) en ont tiré la conclusion que l’orthodontie était « la » responsable en grande partie de TCM car leur augmentation correspondait à l’augmentation des traitements orthodontiques fixes et amovibles  combinés ou non aux forces extra-orales.

En tant qu’orthodontiste, il fallait faire le point sur la question.

Le but de ce présent mémoire est de définir l’occlusion fonctionnelle et d’en évaluer l’influence en orthodontie sur les troubles cranio-mandibuaires. Cela nous permettra d’intégrer ces nouvelles données au sein de tous nos plans de traitements odontologiques.

Le travail débute par la description des conditions occlusales idéales, référence des orthodontistes.  Ensuite nous décrivons les conditions physiologiques de l’ATM qui sont à respecter lors de tous nos  traitements odontologiques et orthodontiques.  Ensuite, nous reprenons la classification des troubles cranio-mandibulaires ( TCM ).  Maintenant que les conditions occlusales et articulaires de référence sont établies et que les TCM sont répertoriés, nous effectuons une revue de littérature ayant trait à l’étiologie des TCM.  Cela nous permet de définir la part de responsabilités des différents éléments et d’établir les conditions stabilisatrices ou, au contraire, inductrices des TCM. 

Pour terminer, l’orthodontie est présentée en tant que thérapeutique occlusale avant de conclure sur l’influence de l’occlusion et l’apport positif ou négatif des traitements orthodontiques sur les TCM.  

 

2. CONDITIONS OCCLUSALES IDEALES

2.1. INTRODUCTION

Les micro-traumatismes engendrés par les malpositions dento-alvéolo-maxillaires et les dysfonctions  ne permettent pas une mastication correcte (GYSI 1989).  Comme "la fonction crée l'organe et l'organe s'adapte à la fonction" (CLAUDE BERNARD), une fonction physiologique, provenant d'un stimulus physiologique, produit une croissance physiologique et une fonction pathologique induit une croissance pathologique.  Il paraît donc évident que pour obtenir une fonction physiologique et donc l'harmonie temporo-mandibulaire, il faut au préalable obtenir l'harmonie entre les différents composants du système manducateur : les bases maxillaires alvéolaires, les dents, les ATM et le système nerveux.  La pédodontie,  l'odontologie conservatrice, la parodontie, l'orthopédie dento-faciale, la prothèse sont des spécialités qui ont pour commun dénominateur l'équilibre occlusal et cranio-mandibulaire.  Toute philosophie de diagnostic et de traitement devrait être basée sur ce principe.  Les objectifs thérapeutiques doivent, dans la mesure du possible, respecter la fonction occlusale; gage de réussite thérapeutique et de stabilité. Ils varieront selon l'âge, la physiologie, la race et autres éléments interférerant avec la fonction.  Si la denture continue à fonctionner de manière physiologique, elle évoluera en conservant son équilibre et parviendra à un âge avancé avec une abrasion dite physiologique et un parodonte en parfaite santé. Une occlusion normale chez un enfant de 3 ans peut être pathologique chez un enfant de 5 ans; le normal de 15 ans peut-être  pathologique à 25; le normal de 30 ans peut-être pathologique à 60 aussi.  Il n'y a donc pas une occlusion normale parfaite mais des occlusions fonctionnelles, tenant compte de contexte spécifique.
Les conditions pathologiques de l'occlusion sont si fréquentes que tout odontologiste les rencontre quotidiennement.  L'examen clinique s’efforce de découvrir l'existence d'un trauma révélé par des symptômes parfois discrets, afin d'empêcher l'évolution de la pathologie par un traitement adéquat.  Tout patient ne nécessite pas une analyse complète de l'occlusion, cependant une analyse complète est indispensable si l'une des conditions suivantes est remplie :  des problèmes dysfonctionnels accompagnés ou non de douleurs au niveau articulaire, musculaire et dentaire, qui causeraient préjudice à court ou moyen terme au bon fonctionnement du système manducateur ou à la santé générale du patient.

C’est pourquoi, lors de la réhabilitation orale, certaines règles occlusales de référence doivent être respectées pour obtenir des conditions occlusales stabilisant le système manduacteur.

2.2. L'OCCLUSION STATIQUE

DEFINITION :

L’occlusion statique est le rapport d’opposition des deux arcades dentaires entraînant une relation de contacts
dento-dentaires à l’état statique. La position d’intercuspidation maximum (P.I.M.) est la position  où les deux
arcades ont le maximum de contacts entre elles. Les cuspides supports ( primaires ) supportent la dimension 
verticale d'occlusion (D.V.O); Elles sont arrondies et elles ont leurs versants externes fonctionnels et leurs 
sommets situés à 1/3 de la dimension vestibulo-linguale totale. 
Ces cuspides sont réparties en trois groupes selon leur importance :

Groupe I : pointes des cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires inférieures.

Groupe II : bords et pointes des incisives et canines inférieures.

Groupe III : pointes des cuspides palatines des prémolaires et molaires supérieures.  

Les cuspides guides ( secondaires ) guident les mouvements de relation centrée en

PIM et latéralité. Elles ont uniquement les versants internes fonctionnels. Leurs

sommets cuspidiens sont situés à 1/6 de la distance vestibulo-linguale totale.

 Figure 1 : cuspides supports de groupes I, II et III

 


2.2.1. GROUPE I  (voir figure 2)

1*-  La cuspide vestibulaire de la première prémolaire inférieure entre en contact avec la crête marginale distale de la canine supérieure, et la crête marginale mésiale de la première prémolaire supérieure.

2 *-  La cuspide vestibulaire de la seconde prémolaire inférieure entre en contact avec la crête marginale  distale de la première prémolaire supérieure, et la crête marginale mésiale de la seconde prémolaire supérieure.

3 *-  La 1ère cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure est en contact avec la crête marginale distale de la seconde prémolaire supérieure et la crête marginale mésiale de la première molaire supérieure.

4 *-  La 2ème cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure est en contact avec le centre du sillon principal (fosse centrale) de la première molaire supérieure.

5 *-  La cuspide mésio-vestibulaire de la seconde molaire inférieure est en contact avec la crête marginale distale de la première molaire supérieure et crête mésiale de la seconde molaire supérieure.

6 *-  La cuspide disto-vestibulaire de la seconde molaire inférieure est en contact avec le centre du sillon principal (fosse centrale) de la seconde molaire supérieure.

7 *-  La cuspide mésio-vestibulaire de la troisième molaire inférieure est en contact avec la crête marginale dïstale de la seconde molaire supérieure et la crête marginale mésiale de la troisième molaire supérieure.

8 *-  La cuspide disto-vestibulaire de la dent de sagesse inférieure prend appui au centre du sillon principal de son homologue supérieure.  

Figure 2 : groupe I 

Groupe I ( vert )                      Groupe II ( rouge)

2.2.2. GROUPE II  (voir figure 3)

  1 *-  Le bord incisal de l'incisive centrale inférieure peut prendre appui au niveau de la partie moyenne du plan lingual de l'incisive centrale supérieure et au niveau de la crête marginale mésiale de la même dent.  La forme du contact dépend de la morphologie de la face palatine de l'incisive supérieure (plus ou moins plate).

  2 *-  La latérale inférieure présente des contacts, par son bord incisal, avec la crête marginale distale de la centrale supérieure, et la crête marginale mésiale de la latérale supérieure.

  3 *-  La pointe de la canine inférieure entre en relation avec la crête marginale distale de la latérale supérieure, et la crête marginale mésiale de la canine supérieure.  

 Figure 3 : groupe II

 

2.2.3. GROUPE III  (voir figure 4)

1 *-  La cuspide palatine de la première prémolaire supérieure est parfois en contact

avec la crête marginale distale de la première prémolaire inférieure et la crête

marginale mésiale de la seconde prémolaire inférieure. Mais le plus souvent, de par

l'inclination mésiale de la cuspide palatine de 14 et 24, le contact de la première

prémolaire supérieure se fait avec la fosse distale de la première prémolaire inférieure. 

Ce contact est parfois inexistant.

2 *-  La cuspide palatine de la seconde prémolaire supérieure est en contact avec la crête marginale distale de la seconde prémolaire inférieure et la crête marginale mésiale de la première molaire inférieure.

3 *-  La cuspide mésio-palatine de la première molaire supérieure est en contact avec le centre du sillon principal de la première molaire inférieure.

4 *-  La cuspide disto-palatine de la première molaire supérieure est en contact avec la crête marginale distale de la première molaire inférieure et la crête marginale distale de la seconde molaire inférieure.

5 *-  La cuspide mésio-palatine de la seconde molaire supérieure est en contact avec le centre du sillon principal de la seconde molaire inférieure.

6 *-  La cuspide disto-palatine de la seconde molaire supérieure est en contact avec la crête marginale distale de la seconde molaire inférieure, et la crête marginale distale de la troisième molaire inférieure.

7 *-  La cuspide palatine de la dent de sagesse supérieure est en contact avec le centre du sillon principal de son homologue inférieur.  

Figure 4 : groupe III

Groupe III ( noir )

 

2.3. L'OCCLUSION DYNAMIQUE : COMPOSANTS DU GUIDAGE ANTERIEUR

2.3.1. SURPLOMB

C'est la distance relevée entre le bord incisif des centrales maxillaires et la face vestibulaire des centrales mandibulaires dans le plan horizontal, quand les arcades sont en occlusion, avec ou sans contact interincisif.

Selon sa valeur, le surplomb est : important, normal ( 2 mm ), réduit, absent (bout à bout) ou négatif (inversion d'engrènement).  Si le surplomb est important, la séparation des dents cuspidées intervient tardivement.

2.3.2. RECOUVREMENT

C'est, dans le plan vertical, la distance séparant les bords libres des incisives et canines maxillaires et mandibulaires, quand les arcades sont en occlusion.  Les mêmes qualificatifs que pour le surplomb horizontal sont utilisés.  Il est négatif en cas de béance.  Pour les orthodontistes, les relations entre les dents antérieures sont considérées comme normales, lorsque le recouvrement mesure 2 mm.  Pour Okeson, le recouvrement normal est de 4 mm.  Wirth (1971) estime qu'un guide antérieur est correct lorsqu'il entraîne une séparation de 1 mm au niveau de la deuxième molaire du côté de la latéralité travaillante et de 2 mm du côté de la latéralité non travaillante.  Mc Horris (1982) pense que l'équilibre entre le potentiel d'incision et le désengrènement des dents postérieures se situe en moyenne à 4,5 mm au niveau incisif et à 4,9 mm au niveau canin.  Orthlieb (1991) l'évalue en moyenne à 3,2 mm sur un échantillon de 360 cas.

Au cours de l'examen du recouvrement, une valeur inférieure à 2 mm doit conduire le praticien à rechercher les éventuelles interférences postérieures; lorsqu’une valeur supérieure à 5 mm est observée, les possibilités d’emprisonnement des mouvements mandibulaires doivent être évaluées.
Toutefois, c'est la combinaison du surplomb, du recouvrement et de l'inclinaison des dents qui détermine l’efficacité du guidage.

2.3.3. FORME DES ARCADES

La disposition des dents antérieures intervient pour dessiner les différentes formes d'arcades : carrée, ovale, ronde, elliptique.

Si la morphologie des arcades maxillaires n'est pas en concordance avec la morphologie de l’arcade inférieure, les relations entre arcades risquent d'être plus ou moins anarchiques.

Pour les mouvements de latéralité, la forme ovale est plus favorable car la courbe palatine permet un équilibre dans le glissement.  Pour la propulsion, les arcades carrées permettent plus facilement l'harmonisation du guidage.

L'étude de Brader avait mis en lumière un mécanisme qui relie la forme d'une arcade et les forces environnantes.  Elle conclut que les positions dentaires peuvent être définies par l'équation PxR = C (P = Poussée praxique, R = Rayon de courbure, C = équilibre des forces).  Le rayon de courbure est souvent plus petit au niveau des dents antérieures.  Si la pression praxique est trop importante, il y aura encombrement des dents.  Il faut donc adapter une forme d'arcade équilibrée et y répartir les dents en équilibre.  Le choix de la forme d'arcade peut se faire de différentes façons qui sont décrites par Brader, Bonwill, Hawley, Tweed, Boone, Ricketts, Andrews, Roth. (VIELFAURE, 1982, TWEED, 1966).  

2.3.4. IMPLANTATION DES DENTS ET ANGLE INTERINCISIF

L'angle formé par les axes longitudinaux des incisives représente un paramètre stratégique dans le guidage antérieur.  Il est d'environ 130° pour la race blanche.  L'ensemble des faces palatines des six dents antérieures maxillaires forme une butée qui reçoit les bords incisifs des antagonistes.  Cependant, les incisives supérieures ne constituent pas une rampe de glissement pour les inférieures, mais une source d'informations proprioceptives, pour lesquelles l'orientation des dents joue un rôle prépondérant.

ANGLE INTERCORONAIRE ET INTERINCISIF

C'est l'angle formé par la face palatine de la dent supérieure avec la face vestibulaire de la dent inférieure.

Pour effectuer en toute liberté les déplacements de retour du cycle de mastication, les dents mandibulaires doivent disposer d'un angle fonctionnel assez large pour recevoir un minimum de contraintes.  On considère qu’un angle minimum de 10° est nécessaire pour faciliter les mouvements mandibulaires et éviter l’emprisonnement ou verouillage de la mandibule.  L'angle intercoronaire réduit ou inexistant se traduit par un verrouillage mandibulaire générateur de migrations dentaires.  C’est le cas de la classe II div.2.  

 

Il faut donc intégrer dans l’analyse orthodontique l’anatomie des faces palatines des incisives supérieures et la face vestibulaire des incisives inférieures. Par ailleurs, la valeur de l'angle intercoronaire intervient dans le confort et le maintien de la stabilité des éléments dentaires  :

Tableau 1 : angle inter-incisif

      I / i = 130 °

  I = axe de l'incisive supérieure

 i = axe de l'incisive inférieure

 

2.3.5. GUIDAGE ANTERIEUR EN PROPULSION

Guide antérieur efficace                      Absence de guide antérieur

Figure 5 : le guide antérieur

Le glissement sur l'ensemble des concavités palatines détermine une fonction de groupe, dont les forces doivent être distribuées et dirigées selon les grands axes des racines de chaque dent antérieure, depuis l'intercuspidation maximale jusqu'au bout à bout, afin de répartir les contraintes sur le plus grand nombre de dents.  Il faut cependant signaler que, physiologiquement, la propulsion, comme la diduction, s'accompagne d'un abaissement mandibulaire.  Les condyles sont alors "suspendus" dans la capsule articulaire et y sont maintenus par les ligaments.

Le rôle du guidage antérieur est d'abaisser la mandibule en même temps qu'elle s'avance.  Si le recouvrement et le surplomb sont corrects, le « désenclavement » des condyles s'effectue spontanément.  En classe II division 2, avec forte supraclusion, les condyles réalisent difficilement les mouvements du premier temps d'ouverture.

Pour la désocclusion des prémolaires et des molaires, on considère que le recouvrement des incisives doit être supérieur à la valeur du relief cuspidien et la pente incisive plus forte que la pente cuspidienne.  

La présence d'une facette d'usure dans la région palatine des incisives est le témoignage d'une parafonction ou d'une face palatine inadéquate.  Un simple glissement sur le guide antérieur envoie des messages proprioceptifs qui règlent l’harmonie des mouvements mandibulaires. Toute surcharge entraîne des zones de contraintes faisant disparaître ces messages proprioceptifs.

2.3.6. GUIDAGE ANTERIEUR EN LATERALITE

Les canines jouent un rôle prédominant dans l'occlusion dynamique en latéralité.  Chez le sujet denté, il existe deux possibilités :

L'occlusion avec protection canine 
  Figure 6 : la protection canine

En latéralité pure, seule cette dent est en contact lorsque la mandibule se dirige du côté travaillant.

Les contacts de groupe  

Dans le mouvement du côté travaillant, on observe un contact de groupe sans interférence au niveau de toutes les cuspides vestibulaires, de la canine à la molaire : le versant externe inférieur vient glisser sur le versant interne supérieur.  Lorsqu'une ou plusieurs dents cuspidées ne participent pas à ces contacts, on parle de contact de groupe partiel.  Le guide antérieur peut intervenir lors du mouvement antéro-latéral.

  Figure 7 : les contacts de groupe

Planas ( 1992 ) préconise même un groupe total dans tous les mouvements, du côté travaillant et non travaillant. Ce type d’occlusion balancée est à installer car elle est rarement rencontrée dans la nature.  Dans cette conception, l’occlusion est stable lorsque les contacts sont équilibrés et égaux dans tous les mouvements de la manducation.  Cela implique la prise en charge orthodontique  et occlusodontique de l’adolescence à la sénescence afin d’assurer la stabilité dynamique totale durant la vie.

Cependant, les principes d’occlusion classique énoncent qu’en présence d'une protection canine ou d'un contact de groupe du côté travaillant, il ne doit exister aucun contact cuspidien du côté non travaillant.

2.3.7. ANALYSE DU GUIDAGE ANTERIEUR ET LAREAL

Le guide condylien conditionne les déplacements mandibulaires hors du champ de prise en charge du guidage antérieur dentaire. Si le guidage antérieur est en phase avec l'enveloppe fonctionnelle des mouvements mandibulaires autorisés par le système capsulo-ligamentaire et musculo-articulaire, les dents seront préservées de toute altération.  La rupture de l'harmonie fonctionnelle du guidage antérieur est mise en évidence par l'un des signes suivants : usure coronaire, mobilité parodontale, migrations dentaires.  L'examen des facettes d'usure antérieures est révélateur de la direction des glissements répétés ou de postures parafonctionnelles.  Les migrations dentaires s'effectuent toujours en direction vestibulaire, mésiale ou occlusale.

Pour qu'une dent conserve son intégrité morphologique ou sa position, les forces qui lui sont appliquées doivent demeurer rares, fugaces et mesurées.

Le frémitus  (choc ressenti par un doigt posé sur une dent lors du claquement des dents) évalué durant le guidage antérieur est un signe précoce de l'inadéquation entre la résistance parodontale et les forces appliquées aux dents.

La fonction incisive revêt une grande importance pour la stabilité verticale des dents antérieures.  Thielemann (1958) a montré comment l'absence de contacts, due à l'impossibilité d'un mouvement latéral peut  être responsable d'une égression des incisives opposées.

Le contrôle proprioceptif compense la faiblesse parodontale des incisives, à condition qu'il ne soit pas occulté par les parafonctions.  Habituellement, les contacts antérieurs inhibent l'activité massétérine, mais lors du bruxisme, le serrement des mâchoires en position antérieure est commun.  Dans de tels cas, les dents antérieures sont usées tandis que les dents postérieures ne le sont pas.

Les dysfonctions linguales et les tics ont également une grande place dans l'analyse des altérations du guidage antérieur.

Il est difficile de savoir, en présence de  surplomb horizontal, si la pulsion linguale en est responsable ou, au contraire, si la langue remplit cet espace existant.  Dans les classes III ou les béances, il existe une absence totale de guidage antérieur.  Les rapports en propulsion et en translation sont entièrement sous la dépendance des dents cuspidées ou des pentes condyliennes.  Les zones de contact dento-dentaire se rapprochent de la région articulaire.

Si les rapports antérieurs sont normaux, on découvre au papier encré un point mandibulaire qui se déplace sur une surface palatine opposée.

2.4. LES SIX CLEFS DE L'OCCLUSION D'ANDREWS

Le but de nos traitements d’orthodontie  est d’essayer d’obtenir une occlusion la plus parfaite et idéale possible en harmonie avec la sangle musculaire et sans dysharmonie occlusale.  Pour atteindre cet objectif, il est indispensable de terminer le traitement orthodontique  en relation centrée correcte, d’assurer une bonne stabilité occlusale et d’éliminer toute interférence (AUBREY 1978).

Il est donc important lors du traitement orthodontique de manipuler la mandibule pour vérifier la relation centrée. En fin de traitement orthodontique, il faut équilibrer les interférences restantes et au besoin se servir d’un articulateur semi-adaptable.

Andrews (1972) a émis des critères à la finalité orthodontique.  Il a étudié 120 moulages de cas non-traités considérés avoir une occlusion parfaite et équilibrée par les orthodontistes.  Ces NON-PATIENTS ne souffraient pas de TCM et étaient considérés comme en parfaite santé.  Roth a repris  la suite de ces études sur articulateur de Stuart.  Il a relevé la position idéale des dents en relation centrée qui assure une protection canine, sans interférences en excursions latérales.  Les dents antérieures ne sont pas en contact.  Une feuille de papier d'environ 10 microns doit pouvoir glisser entre les dents antérieures quand les dents postérieures sont en occlusion serrée.

En latéralité, il doit se produire une désocclusion canine ou de groupe et sans interférence.  Dans la propulsion, il doit y avoir une désocclusion harmonieuse des dents postérieures.

Andrews  a déterminé six clefs permettant d’obtenir l’occlusion décrite ci-dessus.

2.4.1. PREMIÈRE CLEF : RELATION MOLAIRE DE CLASSE I

 

 

 

 

   

Figure 8 : classe I parfaite en haut, début de classe II en bas  

La pointe de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire supérieure entre en contact avec le sillon situé entre la cuspide mésio-vestibulaire et la cuspide médiane de la première molaire inférieure.

La cuspide mésio-vestibulaire de la molaire inférieure entre en contact, par son versant mésial, avec le versant distal de la cuspide vestibulaire de la prémolaire supérieure limitrophe de la première molaire supérieure; et, par son versant distal, avec le versant mésial de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire supérieure.

2.4.2. DEUXIÈME CLEF : TIP MESIO-DISTAL (deuxième ordre)   

 

 Figure 9 : le tip mésio-distal

Il s’agit de la déformation arciale qui oriente les dents dans le plan mésio-distal de celles-ci.  Cette orientation s’appelle le TIP.  Avec le troisième ordre, il sert à placer les dents sur leur axe idéal de travail.  Les forces occlusales se transmettront selon le grand axe des racines.  Le degré d’inclinaison est mesuré par rapport à la perpendiculaire au plan d’occlusion.

Figure 10 : le tip

Le plan d’occlusion (POC)  passe par la moitié du recouvrement incisif et la jonction entre la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure et l’arcade antagoniste.

Cette définition doit être adaptée selon le cas  (béance : la moitié de l’espace, malposition molaire : reconstruction de Ballard  ou détermination physiologique selon la courbe de Spee existante ou tracée selon Ricketts ou autres).

Le tip est dit positif lorsque la racine se dirige en distal et la couronne en mésial; il est négatif lorsque la racine se dirige en mésial et la couronne en distal. Différentes écoles proposent leurs valeurs tant pour le tip que pour le torque, sans qu’il n’y ait de différences notoires.  Les premières molaires supérieures typées correctement voient leur cuspide palatine s’articuler avec la fosse mésiale de la première molaire inférieure et le plan distal de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire supérieure s’articule avec le plan mésial de la cuspide mésio-vestibulaire de la deuxième molaire inférieure.

2.4.3. TROISIÈME CLEF : TORQUE VESTIBULO-LINGUAL (troisième ordre)

 Figure 11 : torque vestibulo-lingual

Le torque correspond à l’activation orthodontique permettant de bouger la dent dans le sens vestibulo-lingual.  Il est dit positif si la couronne se dirige en vestibulaire et la racine en lingual, négatif si la couronne se dirige en lingual et la racine en vestibulaire.  La tangente de la face vestibulaire de l’incisive supérieure doit former un angle de 7° avec le POC, la tangente de la face vestibulaire de l’incisive inférieure doit former avec le POC un angle de 2°.  L’angle intercisif doit être de 139°.

Tableau 2 : différence de torques, tips et rotations

2.4.4. QUATRIÈME CLEF : ABSENCE DE ROTATION

Les dents sont alignées sur la forme d’une arcade idéale qui offre la continuité des sillons mésio-distaux. La forme d’arcade idéale sera choisie selon les lois de Brader et établie selon une charte adéquate à la technique orthodontique choisie (CHANOINE 1994). 

 Figure 12 : rotations dentaires et points de contact

Brader ( 1982 ) à établi des courbes-types moyennes provenant d’une famille « d’ellipses trifocales » qui englobe l’ensemble des tailles d’arcades rencontrées et qui sert de guide clinique pour déterminer les formes d’arc ( BAUDINET 1987 ). Ces courbes-types s’ajustent parfaitement avec les formes occlusales des arcades maxillaires des crânes et des moulages de la série sélectionnée par Downs dans son analyse céphalométrique. (MULLER 1983)

2.4.5. CINQUIÈME CLEF : POINTS DE CONTACTS RESPECTES

La forme de chaque dent détermine, dans son plus grand contour,  un point de contact stable avec sa voisine.  Si la dent est en rotation légère, le contact mésio-distal se fait à un autre endroit plus convexe entraînant un mouvement topique des deux dents voisines.

 

2.4.6. SIXIÈME CLEF : COURBE DE SPEE

 

1. Courbe de Spee accentuée : encombrement des dents postérieures aux niveaux antérieur et postérieur

2. Courbe de Spee plate afin de favoriser l'engrènement des dents supérieures et inférieures

3.  Courbe de Spee inversée : espace entre les dents supérieures

 

3. CONDITIONS PHYSIOLOGIQUES DE L'ATM

 

3.1. INTRODUCTION

Les traitements orthodontiques sont effectués dans le respect de la physiologie de l’ATM. Dès lors nous décrivons les situations physiologiques de référence ( la relation centrée ), de compromis ( le long centric ), et adaptatives ( remodelages articulaires ).

3.2. LA RELATION CENTREE ET L'ATM

Initialement, Mac Collum en 1920 a défini la relation centrée (RC) comme étant la position la plus haute et la plus reculée, non forcée, des condyles dans leur cavité glénoïde, position à partir de laquelle la mandibule peut effectuer des mouvements de latéralité.  Puis, se sont succédés les travaux et  les recherches  de nombreux auteurs sur la position de la relation centrée.  Parmi ceux-ci, les recherches de Stuart (1939), Lucia (1960), Jankelson (1965), Atwood (1968), Posselt (1969), Celenza et Nasedkin (1972) sont les plus citées.  D'autres auteurs comme Lundeen et Wirth parlent de "Power-centric" qui implique la mise en tension du système musculaire.

Celenza définit une position antéro-supérieure des condyles dans la cavité articulaire.  Pour Dawson (1977), la relation centrée (RC) est la position supéro-antérieure.  Pour Gelb (1985), la RC se situe sur l'éminence.  Jankelson recherche une relation myocentrée.  Weinberg (1970) s'appuie sur des radiographies pour obtenir la position concentrique, le condyle étant placé au centre de la cavité glénoïde.  Gerber (1973) préfère la position de centrée lors de le fonction masticatoire.  Enfin, pour Farrar (1972), l'important est que le ménisque ne soit pas déplacé.

Enfin, citons le Symposium de Newport en 1984 où étaient réunis Celenza, Dawson, Farrar, Gelb, Mc Neill et Weinberg.  Ces auteurs ont conclu de façon unanime à la nécessité de la coaptation ménisco-condylienne en relation centrée.  C'est la position de référence mandibulo-cranienne, c'est le seul repère restant lorsque les dents sont déplacées.
Sa recherche en début de thérapeutique orthodontique est une nécessité, son maintien pendant ce traitement est indispensable.  

La définition la plus complète, respectant toutes les structures, est celle d'Okeson (1989) : position optimale où les condyles sont dans la position la plus supéro-antérieure dans la fosse articulaire, laissant libre la partie postérieure de l'éminence articulaire, avec les disques articulaires intimement interposés entre les surfaces articulaires.  Elle est accompagnée de structures voisines musculaires et ligamentaires saines, équilibrées en assurant la stabilité de l'articulation et l'absence de toute pathologie.  En présence de problèmes articulaires, la relation centrée enregistrée sera pathologique (SLAVICEK 1983).  L’examen occlusal déterminera si la relation centrée est pathologique ou physiologique.

Pratiquement, la différence RC-PIM (position d'intercuspidation maximum marquée sur 14-44; 24-34; 11-41 en Postéro-Antérieur et Latéralité) sera notée en mm. pour établir un diagnostic.  Il faudra ensuite décider de la conduite à tenir :  soit remodelage et guérison de l’ATM. par gouttière de Mongini en occlusion thérapeutique de recentrage, soit recaptage du ménisque par gouttière de Farrar, soit soulagement de l’ATM. par gouttière de Michigan, soit adapter l'occlusion habituelle à la relation centrée.

Le « long centric » existe souvent à l’état physiologique. Le long centric peut être réalisé non seulement lors d'un ajustement occlusal en denture naturelle mais également lors de reconstruction occlusale.  Les rapports de liberté existant entre la relation centrée et l'occlusion de convenance sont physiologiquement nécessaires.

Un ajustement occlusal bloquant l'occlusion en relation centrée n'est pas envisageable dans une perspective de stabilité, car l'occlusion ne reste pas stable dans le temps. Le concept selon lequel nous devrions nous référer à une relation myocentrée nous paraît discutable : comment se fier au système musculaire, lorsque dans la majorité des cas les muscles ne sont qu'un intermédiaire douloureux entre le contact prématuré et la position condylienne ?

3.3. LE LONG CENTRIC

Le "long centric" se définit comme "une liberté de placer la mandibule soit en relation centrée, soit légèrement plus en avant, sans modifier la dimension verticale".

Les raisons d'accorder cette liberté de positionnement de la mandibule, et donc des condyles dans les ATM, sont aussi bien d'ordre anatomique que d'ordre physiologique. 

Les condyles ne s'ajustent pas intimement dans l'articulation comme des billes de roulement.  Un certain jeu leur permettant de pivoter librement dans les limites des bords antérieur et postérieur du disque doit exister.

Une pièce fibro-cartilagineuse, appelée le ménisque « disque articulaire », s'interpose entre le condyle et la fosse mandibulaire.  Elle est solidaire du condyle par ses attaches à la capsule articulaire et par les ligaments internes et externes.

Tous ces tissus ont une certaine souplesse et un "jeu" naturel, même en l'absence de laxité pathologique; les études cliniques soulignent que 100 % des sujets sains présentent une différence de position entre la relation centrée et l'occlusion d'intercuspidation maximum.

La différence entre RC-PIM détermine la valeur individuelle du long centric physiologique

La valeur du long centric varie habituellement entre 0,2 et 0,7 mm.  Il n'est pas toujours facile de comprendre comment des différences aussi infimes dans les trajectoires de fermeture puissent avoir une importance.  Les résultats cliniques montrent que ces petits détails marquent l'écart entre une occlusion pathologique et un réel confort occlusal.

Afin d’aménager ce "glissement centré", nous devons éliminer toutes les interférences en relation centrée.

Si ces interférences subsistent, le trajet de fermeture de la mandibule s'effectue sous la dépendance des informations proprioceptives desmodontales, donc par une fonction musculaire perturbée.

Spirgi (1968) précise qu'il suffit de ménager un long centric chez un patient bloqué en relation centrée (même si cette relation centrée est parfaite) pour se convaincre du degré de confort immédiatement éprouvé par le sujet.

Le résultat le plus important de l'aménagement de ce long centric réside dans le maintien de la même dimension verticale depuis le point de départ postérieur en relation centrée jusqu'à la limite antérieure en occlusion d'intercuspidation maximum, et ceci pour chaque zone de contact.

Seule la conservation d'une dimension verticale non modifiée aboutit à des contacts occlusaux stables. Si, lors de la mise en relation centrée, la dimension verticale est augmentée, des contacts situés sur des versants cuspidiens ainsi qu'une béance occlusale peuvent en résulter.  L'engrènement sera incomplet et la mandibule sera déséquilibrée. Comme les contacts interdentaires à l'origine de cette situation sont instables, une déviation mandibulaire apparaît.

L'étude des seuils de sensibilité, réalisée par Sirila et Lane (1978), montre la possibilité de percevoir, entre les surfaces occlusales, un corps étranger de l'ordre de 16-21 microns d’épaisseur moyenne.  Certains sujets, en particulier les bruxomanes peuvent même détecter des objets de 8 microns.

Une pression occlusale, même légère, répétée sur des interférences infimes, provoque l'inconfort et l'instabilité occlusale en raison de la réceptivité du système proprioceptif.  On adapte une manipulation de repositionnement en RC (technique monomanuelle de Lauritzen, technique bi-manuelle de Dawson) confortable pour le praticien et reproductible.  Le TENS  (Stimulations Electriques Nerveuses Transcutannées) détermine un trajet de fermeture qui peut être extrapolé pour déterminer la position de repos d'une manière reproductible selon Jenkelson (BAZZOTTI 1994). Cependant, ce procédé ne semble pas déterminer une position précise respectant les critères de RC car elle se laisse influencer par de nombreux facteurs (stress dû à la technique, muscles fatigués ...)

La recherche de la relation centrée comporte un impératif : obtenir par des moyens simples, le relâchement le plus complet possible des muscles masticateurs.  Pour une relaxation psychologique, les explications données au patient, la position confortable, un abord calme et détendu, sont un préalable indispensable.  La relaxation gymnique demande des mouvements d'ouverture contre résistance et une expiration bouche légèrement ouverte.  La relaxation par training autogène ou biofeed back électromyographique (EMG).

Les moyens mécaniques de relaxation des muscles masticateurs peuvent être

1) un rouleau de coton,

2) un abaisse-langue placé entre les incisives pendant 20 minutes,

3) l'interposition de plusieurs feuilles de plomb (de films rétro-alvéolaires),

4) l'interposition de strips de celluloïd,

5) un Jig de Lucia,

6) un plan de morsure rétro-incisif ou,

7) une gouttière occlusale.

3.4. REMODELAGE ARTICULAIRE

L'articulation temporo-mandibulaire est le siège de remodelages durant toute la vie de l'individu.  Le schéma occlusal ainsi que la situation du ménisque peuvent influencer le remodelage articulaire, (Enlow 1961, Moffett 1981 et Mongini 1982).

Les trois composants du système stomatognatique : occlusion, articulations temporo-mandibulaires et appareil neuro-musculaire sont interdépendants.  Toute modification au niveau d'un de ces trois composants est susceptible de provoquer, en peu de temps, soit une adaptation de longue durée, soit des altérations au niveau des autres composants.  Petrovic (1972) et Mc Namarra (1979) ont souligné la capacité adaptative du cartilage primaire et surtout secondaire de l'ATM.

3.4.1. RAPPORTS ENTRE OCCLUSIOON ET REMODELAGE DE L'ATM

L'articulation temporo-mandibulaire est le siège de remodelages durant toute la vie de l'individu.  Une relation statistiquement significative a été trouvée entre le degré d'édentation partielle et le remodelage des condyles (MONGINI 1984).  De même, le type et le degré d'abrasion dentaire influencent directement la forme du condyle.  En fait, si l'abrasion est sévère, tout ou une partie du condyle s'aplatit.  Si l'abrasion est répartie et respecte la morphologie occlusale, la forme du condyle tend à être semblable à un toit dont les surfaces latérale et médiane sont symétriques et abruptes.  Si la capacité d'adaptation des structures articulaires diminue, un processus dégénératif peut être induit.  Le schéma occlusal peut influencer le remodelage articulaire et déterminer des dislocations  et donc des modifications de la position des condyles quand le patient ferme en position d'intercuspidation maximale.

Dans de nombreux cas d’altérations occlusales, le disque articulaire se déplace et le condyle mandibulaire adopte une position anormale dans la cavité glénoïde.  Ceci entraîne un changement de forme du condyle qui se traduit par un aplatissement ou une suppression de convexité du versant surchargé. Cette situation peut s’accompagner d’apparition d’ostéophytes, de géodes ou de problèmes médullaires au sein du condyle.

Le rétablissement de rapports occlusaux corrects peut amener les condyles dans une position plus adéquate, avec amélioration de la fonction articulaire et rétablissement d'une morphologie normale.  Les lésions dégénératives peuvent aussi disparaître partiellement ou totalement.

3.4.2.  RAPPORTS ENTRE OCCLUSION ET FONCTION CONDYLO-MENISCALE


Une modification du schéma occlusal peut conduire à des altérations de la position et de la fonction condylo-méniscale.  Une incoordination ou un "verrouillage" (locking) articulaire peut en être la conséquence.

De telles situations peuvent être analysées grâce à l'examen clinique (auscultation du bruit classique d'un claquement dans le cas d'incoordination condylo-méniscale ; limitation des mouvements d'ouverture en cas de "verrouillage" et à l'imagerie médicale.

Un traitement occlusal rationnel est essentiel pour rétablir les fonctions normales du système stomatognathique.

Dans l'évaluation de la position condylienne visible sur les clichés d’imagerie médicale, on doit tenir compte du fait que  les tissus mous ne sont pas visibles et que les changements de forme des extrémités osseuses peuvent influencer le jugement.  La fonction condylo-méniscale doit être satisfaisante au cours des mouvements limites, des mouvements fonctionnels compris à l'intérieur de l'enveloppe; la fonction musculaire doit être normale et bien équilibrée pour maintenir la mandibule en bon équilibre 24 heures sur 24.  Le succès de la thérapie orthopédique sera confirmé par les paramètres cliniques et radiologiques.  On procédera ensuite au traitement occlusal définitif : orthodontie et/ou prothèse et/ou meulage sélectif.

3.4.3.  LE CARTILAGE CONDYLIEN ET L'ATM

Le crâne est constitué d’environ 200 articulations qui peuvent être anatomiquement divisées en quatre types : articulations occlusales, articulations fibreuses, articulations cartilagineuses, articulations synoviales.

Chacun de ces types d’articulations peut être caractérisé biologiquement selon sa capacité de réparation et de remodelage cellulaire ( MOFFETT 1981).

La face occlusale de la dent est acellulaire.  Elle est donc incapable de se remodeler ou de se régénérer. Par contre, les articulations fibreuses du parodonte et les articulations suturales possèdent un tissu cellulaire richement vascularisé : les ligaments parodontaux et suturaux.  Ces articulations sont les seules à présenter dans leur tissu articulaire un plexus capillaire riche; pour cela, leur potentiel de remodelage, réparation et régénération cellulaire est le plus élevé.

Les spécialités d’orthodontie et de parodontologie reposent en grande partie sur les capacités de guérison et d’adaptation du corps.

Les deux autres types d’articulations, cartilagineuses et synoviales, sont biologiquement spécialisées pour des fonctions différentes dans le squelette cranio-facial.

Elles sont soumises à des forces compressives au cours de la fonction et, par conséquent, leurs surfaces articulaires sont généralement recouvertes d’une couche de cartilage.

L’ATM diffère sur ce point de la plupart des articulations synoviales.  En effet, les surfaces articulaires du condyle mandibulaire et de l’os temporal ne sont recouvertes que de couches fibreuses fines, et le ménisque, formé par un disque de tissu conjonctif, divise complètement la cavité synoviale en deux compartiments.

Jusqu’à l’âge de 22 ans environ, il existe une couche de cartilage hyalin sous le tissu articulaire du condyle.  Pendant cette période de la vie, le cartilage hyalin joue essentiellement le rôle de centre de croissance enchondrale pour la mandibule, jusqu’à son remplacement total par de l’os au début de l’âge adulte (PETROVIC 1972).

L’existence temporaire de ce cartilage de croissance condylien a une signification clinique importante.   Tant que cette couche de cartilage est présente, sa direction de croissance peut-être modifiée thérapeutiquement par nos appareillages orthodontiques et orthopédiques.  Cela nous permet de corriger certains types de malocclusions squelettiques.  Cependant lorsque la croissance est terminée, il ne persiste sur le condyle qu’une couche assez fine de tissu conjonctif fibreux et avasculaire.

En fin de croissance, le cartillage adaptatif secondaire a disparu.  A l’âge adulte, le remodelage au sein de l’ATM se fera au niveau des contours osseux sous l’influence des forces mécaniques fonctionnelles, para-fonctionnelles ou thérapeutiques.

Ce phénomène de remodelage articulaire est un mécanisme biologique permettant de maintenir l’équilibre entre la forme et la fonction de l’articulation (MONGINI 1984).  C’est une réponse physiologique, non pathologique à des stimuli mécaniques. Il s’agit d’un modèle bien organisé de formation et de résorption osseuse, qui peut être mis en évidence histologiquement et radiologiquement .  Si les forces fonctionnelles ou thérapeutiques dépassent la capacité d’adaptation de l’articulation, l’équilibre entre la forme et la fonction bascule vers la pathologie.  Les réponses cellulaires prennent un aspect destructif connu sous le nom de maladies dégénératives des articulations aux U.S.A. et d’arthrose déformante en Europe.  Ces altérations pathologiques sont d’abord identifiables  histologiquement sous forme d’une rupture et d’une disparition du tissu articulaire.

Si le processus évolue, l’espace articulaire est diminué, ce qui est vérifiable radiologiquement, et dans la phase terminale de cette pathologie, des modifications de l’os sous-jacent peuvent être mises en évidence.

Les recherches expérimentales de Petrovic (1972) sur la souris et de  Mc Namara (1979) sur le singe au niveau de l’ATM et son cartilage condylien apportent beaucoup de réponses en thérapeutiques odontologiques.  Ces recherches ont démontré que les appareils fonctionnels peuvent moduler la croissance maxillo-faciale et mandibulaire en l’occurrence.  Une étude histologique dynamique à l’aide d' éléments radioactifs, associés à l’analyse du comportement biologique dans les conditions de la culture tissulaire, avait montré l’existence d’une similitude entre le cartilage condylien du rat et celui de l’enfant. La mise en hyperpropulsion posturale de la mandibule du jeune rat avait pour effet un supplément de divisions cellulaires, c’est-à-dire une croissance accélérée du cartilage condylien (CHARLIER et PETROVIC 1967, 1968, 1969).  Ces observations furent confirmées plus tard par Mc Namara et coll. (1975) et Graber (1975).

Une question se pose ici : le nombre de mitoses, est-il un paramètre fidèle de la vitesse de croissance ?

Lorsqu'il s'agit de tissu osseux, la réponse peut être négative, pour deux raisons : premièrement, il est souvent difficile de savoir si une cellule qui se divise va nécessairement devenir un ostéoblaste; deuxièmement, les cellules  ostéorésorptives et ostéoformatives,  pourraient dériver des cellules qui se divisent ailleurs (par exemple, dans la  moëlle osseuse) (LEMOINE et coll., 1970 ; PETROVIC et coll., 1973 ; STUTZMANH  et coll., 1979, 1980 ; STUTZMANN et PETROVIC, 1982, 1984).

Lorsqu'il s'agit du cartilage condylien, le nombre des mitoses est un paramètre de la croissance.  En effet,  toutes les cellules qui participent à la croissance (squelettoblastes, préchondroblastes, cellules non encore  entourées de matrice cartilagineuse, et donc exposées aux facteurs biomécaniques locaux) viennent du cartilage condylien.  Le squelettoblaste est une cellule souche de l’os capable de se différencier soit en préchondroblaste secondaire soit en préostéoblaste.

Lorsque le squelettoblaste se différencie en préchondroblaste et donne naissance à un cartilage secondaire, la croissance de l’os se fait, à cet endroit, par ossification enchondrale ( exemple cartilage condylien ).

Lorsque le squelettoblaste se différencie en préostéoblaste et donne naissance à une ossification en milieu conjonctif, la croissance se fait, à cet endroit, par apposition osseuse.

Dans ces conditions, les variations du nombre de divisions cellulaires sont l'expression exacte des variations de la vitesse de croissance du cartilage condylien.

Le cartilage condylien, un cartilage de type secondaire, participe, comme  les cartilages primaires (cartilages de conjugaison des os longs, synchondrose sphéno-occipitale, cartilage de la cloison nasale, cartilages des métatarsiens et  des métacarpiens, etc...) à l'ossification enchondrale. Ce qui distingue ces deux variétés de cartilage, c'est la nature des cellules qui assurent la  croissance en se divisant (PETROVIC et CHARLIER 1975 ; PETROVIC 1982 ; STUTZMANN et PETROVlC', 1982).  Dans le cartilage condylien, il s'agit de "squelettoblastes" et de préchondroblastes; lorsque le préchondroblaste devient un chondroblaste (cellule qui s'entoure de matrice cartilagineuse spécifique), il perd l'aptitude à se diviser.  Dans les cartilages primaires, il s'agit de chondroblastes qui sont par leur nature plus aptes à supporter les facteurs biomécaniques locaux.

Ces caractères tissulaires du cartilage condylien, d'une part, et des cartilages primaires, d'autre part, ne diffèrent pas fondamentalement lorsqu'on examine les diverses espèces de mammifères.  Mais, c'est au niveau cellulaire et moléculaire que l'on a pu découvrir, premièrement, l'existence d'une différence radicale entre le cartilage condylien et les cartilages primaires et, deuxièmement, l'existence d'une similarité essentielle entre les cartilages condyliens provenant des différents mammifères, en période de croissance (PETROVIC, 1982 ; STUTZMANN et PETROVIC 1982).

Chez le rat, la souris, le cobaye, le lapin, le singe et l'homme, le niveau cellulaire du NA+ est plus élevé dans les préchondroblastes condyliens et les chondroblastes primaires (cellules qui appartiennent au compartiment mitotique) que dans les chondroblastes condyliens (cellules qui ne se divisent plus). Le niveau plus bas du Na+ rend compte, pour une large part, de la répression dans les chondroblastes condyliens, des gênes spécifiques de la mitogénèse.

Chez le rat, la souris, le cobaye, le lapin, le singe Saimuru sciureus et l'homme, le niveau cytosolique de base du Ca++ est plus bas dans les préchondroblastes condyliens que dans les squelettoblastes. Chez les mêmes intéressés, le niveau cytosolique de base du Ca+ + est plus bas dans les préchondroblastes condyliens se divisant plus activement que dans les préchondroblastes en voie de transformation en chondroblastes.

L’application d’une force appropriée sur le cartilage condylien maintenu en culture organotypique, entraîne une diminution significative du Na+ cytosolique dans les squelettoblastes ainsi qu’une diminution significative des divisions cellulaires. Des forces compressives du même ordre de grandeur, ou même plus élevées, lorsqu’elles sont appliquées dans les mêmes conditions expérimentales aux cartilages de conjugaison du tibia, péroné, radius, ou métatarsiens, ne suscitent pas de variations significatives, ni du Ca++ cytosolique, ni du nombre de divisions cellulaires.

La différence entre le cartilage condylien et les cartilages primaires se manifeste également au niveau immunologique .  Brigham (1977)  en utilisant des techniques immuno-histologiques n’a pu déceler de différence entre le cartilage du septum nasal et du cartilage épiphysaire.  Par contre, il a constaté que le cartilage condylien du lapin (confirmé chez le singe par STUTZMANN et coll., 1985) possède plusieurs déterminants antigéniques qui n’existent ni dans le cartilage septal ni dans le cartilage de conjugaison.

Le cartilage condylien possède des antigènes spécifiques absents dans les cartilages primaires. Tous les cartilages primaires ne sont pas identiques. Chez le rat, le cobaye, le singe et l’homme, la zone ostéochondrale de la côte présente une particularité biologique :  l’étroite région où le chondroblaste-progéniteur (cellule qui est à l’origine des chondroblastes qui forme le secteur cartilage primaire de la côte) se différencie à partir du chondroblaste - précurseur et cette étroite région exclusivement , répond en culture organotypique à la pression par la diminution en concentration de NA+ cytosolique et par la diminution de la concentration de divisions cellulaires mais moins prononcé qu’au niveau du cartilage condylien.  La côte présente donc un certain degré d’adaptabilité sous influence des facteurs locaux.  La zone ostéochondrale de la côte est propice à servir de transplant lorsqu’il s’agit de remplacer chez l’enfant, le condyle chirurgicalement.

Les expériences de résection du muscle ptérigoïdien latéral chez le jeune rat, ont mis en évidence un ralentissement de la vitesse de croissance du cartilage condylien (CHARLIER, 1968;  PETROVIC et STUTZMANN, 1972).

Ces travées d’os enchondrale sont toujours plus épaisses lorsque la vitesse de croissance est ralentie à la suite de la résection du muscle ptérigoïdien latéral (PETROVIC, 1974).

Ces effets sont plus prononcés chez le rat en période prépubertaire qu’en période postpubertaire et plus marqués lorsque l’examen est pratiqué quatre semaines après la résection du muscle ptérigoïdien latéral qu’après deux semaines.  De plus, les travées d’os sont orientées parallèlement à la surface, c’est-à-dire, perpendiculairement à l’axe de croissance.

Les appareils fonctionnels stimulent non seulement la croissance des cartilages condyliens, coronoïdes et angulaires, mais aussi l’accroissement au niveau du bord postérieur de la branche montante et les processus de renouvellement de l’intérieur de la mandibule.

A l’échelle cellulaire et moléculaire, tous ces phénomènes sont qualitativement identiques et quantitativement du même ordre de grandeur (PETROVIC 1985).

A l’échelle anatomo-microscopique, les images chez l’enfant diffèrent de celles observées chez le rat en raison des différences d’architecture osseuse rappelées par Dhem (1983).  Mais les processus de renouvellement de l’intérieur de la mandibule chez l’homme, sont significativement stimulés par les appareils fonctionnels. Ceci ressort d’une étude, réalisée in situ au moyen de scanographie par résonance magnétique en utilisant des atomes marqueurs appropriés à l’analyse dynamique du tissu osseux (PETROVIC 1985).

La stimulation de l’ossification secondaire par les appareils fonctionnels se fait de façon hétérogène mais non aléatoire.  Elle semble correspondre à des adaptations biomécaniques, déclenchée par des signaux de nature physique, y compris les signaux piézo-électriques.   Ces remaniements secondaires sont décelables 8 à 12 semaines après le début du traitement orthopédique.

Il faut remarquer que Petrovic a décelé des divisions cellulaires qui témoignent d’une croissance significative 4 à 6 ans après le pic pubertaire dans le sexe mâle de la race  humaine.

Fort de ces données expérimentales et cliniques, l’orthodontiste appliquera les thérapeutiques fonctionnelles par activateurs pour moduler les ATM, l’occlusodontiste appliquera les thérapeutiques de reposition des ATM  (MONGINI, 1980;  PALLA 1984).

 

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